Статья 15. Права, обязанности и ответственность застрахованных лиц

  1. Бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая:
    • на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования;
    • на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования.
  2. Выбор страховой медицинской организации путем подачи заявления в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования.
  3. Замену страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин, один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября либо чаще в случае изменения места жительства или прекращения действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования, путем подачи заявления во вновь выбранную страховую медицинскую организацию.
  4. Выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации.
  5. Выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации в соответствии с законодательством Российской Федерации.
  6. Получение от территориального фонда, страховой медицинской организации и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи.
  7. Защиту персональных данных, необходимых для ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования.
  8. Возмещение страховой медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации предоставления медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации.
  9. Возмещение медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации.
  10. Защиту прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского страхования.

В соответствии с частью 1 статьи 16 Федерального закона застрахованные лица имеют право на выбор или замену страховой медицинской организации путем подачи заявления в порядке, установленном настоящей главой.

Выбор или замена страховой медицинской организации в соответствии с частью 4 статьи 16 Федерального закона, осуществляется застрахованным лицом достигшим совершеннолетия, либо приобретшим дееспособность в полном объеме до достижения совершеннолетия (для ребенка до достижения им совершеннолетия либо до приобретения им дееспособности в полном объеме до достижения совершеннолетия — одним из его родителей или другими законными представителями), путем подачи заявления в страховую медицинскую организацию из числа включенных в реестр страховых медицинских организаций или иные организации, уполномоченные субъектом Российской Федерации (далее — иные организации), при условии, что между страховой медицинской организацией и иной организацией заключен договор на оказание данных услуг.

Обязательное медицинское страхование детей со дня рождения и до реализации в отношении ребенка права выбора страховой медицинской организации, но не позднее истечения тридцати дней со дня государственной регистрации рождения, осуществляется страховой медицинской организацией, в которой застрахованы их матери или другие законные представители.

По истечении тридцати дней со дня государственной регистрации рождения ребенка и до достижения им совершеннолетия либо до приобретения им дееспособности в полном объеме обязательное медицинское страхование осуществляется страховой медицинской организацией, выбранной одним из его родителей или другим законным представителем (далее — законные представители).

Порядок подачи заявления о выборе страховой медицинской организации и получения полиса ОМС Вы можете узнать на странице «Порядок получения полиса».

Право на выбор медицинской организации и врача. Как реализовать?

При оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи он имеет право на выбор медицинской организации в Порядке, утвержденном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, и на выбор врача с учетом согласия врача.

 Особенности выбора медицинской организации гражданами, проживающими в закрытых административно-территориальных образованиях, на территориях с опасными для здоровья человека физическими, химическими и биологическими факторами, включенных в соответствующий перечень, а также работниками организаций, включенных в перечень организаций отдельных отраслей промышленности с особо опасными условиями труда, устанавливаются Правительством Российской Федерации.

Застрахованные лица обязаны:

  1. Предъявить полис обязательного медицинского страхования при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи.
  2. Подать в страховую медицинскую организацию лично или через своего представителя заявление о выборе страховой медицинской организации в соответствии с правилами обязательного медицинского страхования.

  3. Уведомить страховую медицинскую организацию об изменении фамилии, имени, отчества, места жительства а также любых данных документа удостоверяющего личность в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли.

  4. Осуществить выбор страховой медицинской организации по новому месту жительства в течение одного месяца в случае изменения места жительства и отсутствия страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин.

  5. В случае призыва (поступления) на военную службу или приравненную к ней службу сдать полис обязательного медицинского страхования или сообщить о его утрате путем подачи соответствующего заявления в любую страховую медицинскую организацию или любой территориальный фонд лично или через своего представителя.

Основные виды нарушений прав застрахованных:

  • отказ в оказании медицинской помощи в объеме программы ОМС; 
  • отказ в оказании экстренной медицинской помощи при отсутствии полиса ОМС; 
  • несоблюдение сроков предоставления плановой медицинской помощи; 
  • предоставление медицинской помощи ненадлежащего качества; 
  • незаконное взимание оплаты за оказание медицинской помощи по программе ОМС, выдачу направлений на лечение и рецептов; 
  • предложение купить или оплатить лекарства, необходимые для вашего лечения в стационаре и назначенные лечащим врачом. 

При нарушении ваших прав на получение бесплатной и качественной медицинской помощи по программе ОМС обратитесь в АО «МАКС-М».

Проблемы правового статуса застрахованных лиц

В соответствии с п. 1 ст. 931 ГК РФ по договору страхования риска ответственности за причинение вреда жизни, здоровью или имуществу других лиц, может быть застрахован риск ответственности самого страхователя или иного лица, на которое такая ответственность может быть возложена.

Хотя последний в законе застрахованным лицом прямо не назван, тем не менее, и сам закон косвенно распространяет на них это наименование, а именно через название ст. 955 Кодекса «Замена застрахованного лица», в п. 1 которой урегулирован порядок замены таких субъектов страхового правоотношения.

В стандартных правилах и договорах страхования деликтной ответственности указанные лица давно именуются застрахованными лицами.

Согласно п. 1 ст.

934 ГК РФ по договору личного страхования страховщик обязуется за обусловленную договором страховую премию, уплачиваемую страхователем, выплатить единовременно или выплачивать периодически обусловленную договором страховую сумму в случае причинения вреда жизни или здоровью самого страхователя или другого названного в договоре гражданина (застрахованного лица), достижения им определенного возраста или наступления в его жизни иного предусмотренного договором события (страхового случая).

Фигура застрахованного лица сегодня может быть также в договорах страхования финансовых рисков, если страхуется такой риск не страхователя, а иного лица.

Застрахованные лица в имущественном страховании в отличие от сферы личного страхования никаких прав вообще не имеют. В личном страховании застрахованное лицо вправе согласовывать иного выгодоприобретателя, а также соглашаться или нет на его замену.

Совершенно очевидно, что застрахованное лицо в договорах личного страхования или его деятельность в договорах страхования гражданской ответственности, финансового риска представляют собой каузу (материальное основание) соответствующей страховой сделки.

Например, договоров коллективного страхования без застрахованных лиц вообще быть не может. Если страхуется риск, либо жизнь или здоровье и страхователя, и застрахованного лица, то конфигурация такой страховой сделки существенно отличается от сделки, в которой застрахованного лица нет.

При этом само застрахованное лицо нынешним законодательством фактически низведено до положения «вещи», т.к., будучи основой страховых отношений, не обладает никакими правами в их рамках.

Право согласования иного выгодоприобретателя это мера предосторожности от страхового мошенничества (причем, на мой взгляд, недостаточная), но не более того.

Правовая и социальная значимость проблемы

Сама по себе ситуация, когда человек (сразу хочу попросить прощения за это не очень  политкорректное словосочетание, но, как говорится слово из песни не выкинешь) используется другими лицами для совершения гражданско-правовой сделки, но при этом его подчас даже не ставят в известность о том, что он или его имущественный интерес застрахован, представляется явно ненормальной. 

Возникает вопрос, почему нынешнее законодательство так скупо регулирует правовой статус застрахованных лиц? По-видимому, законодатель исходил из того, что застрахованные лица получают благо в виде страхования их личности или ответственности, при этом безвозмездно, а поэтому предоставлять им какие-либо права, помимо тех, что непосредственно направлены на защиту их личной безопасности, никакой необходимости нет. 

Читайте также:  Глава v. применение физической силы, специальных средств и огнестрельного оружия

Естественно столь ущербное их правовое положение не могло не быть использовано не очень добросовестными участниками гражданского оборота для получения сверхприбыли. К сожалению, недобросовестно повели себя в этой ситуации практически все банки и многие страховые организации.

В рамках так называемого банкострахования банки заёмщикам стали навязывать присоединение в качестве застрахованных лиц к различным программам коллективного страхования, в которых банки выступают чаще всего в качестве страхователей, притом в абсолютном большинстве случаев вынуждают их ещё и оплачивать страховые услуги, а также свои услуги по присоединению к таким программам.

Рентабельность данного бизнеса для банков выше, чем при торговле наркотиками, потому что тарифы завышаются безбожно, а кроме того берется несусветное по размерам комиссионное вознаграждение.  Заёмщики вынуждены соглашаться с такими условиями, потому что иначе кредит они не получат.

Ну, и понятно, что юристы и банков, и страховых компаний так проработали юридические детали договоров, заключаемых в рамках этих схем, что формальных претензий предъявить практически невозможно.

Ситуация усугубляется тем, что с правовой точки зрения сам страховщик свои услуги в данном случае не навязывает, так как вообще не общается с будущим застрахованным лицом. Банк же, как страхователь, страховые услуги вообще навязывать не может.

Застрахованное лицо оказывается совершенно бесправным, поскольку не может отказаться от договора страхования, не являясь ни его стороной, ни довольно часто и выгодоприобретателем.

Масштабы нарушения прав заёмщиков таковы, что это уже становится серьезной социальной проблемой.

Так, по итогам 2017 года ожидается сбор страховой премии по договорам страхования жизни в размере 300 млрд рублей, при том условии, что порядка 90% таких договоров заключаются по схеме коллективного страхования со всеми вытекающими отсюда последствиями для потребителей соответствующих финансовых услуг.

К сожалению, и Минюст России, и Минфин России, и ЦБ РФ, и Роспотребнадзор, да и суды пытаются «лечить» симптомы, а не саму «болезнь».

Так, в конце октября 2015 года в Государственную Думу был внесен законопроект № 906697-6 «О внесении изменений в статью 11 Федерального закона «О потребительском кредите (займе)» (в части обеспечения права заемщика на возврат части страховой премии при досрочном расторжении договора потребительского кредитования). Правда, так и не рассмотрен до настоящего времени, что очень красноречиво свидетельствует о силе банковского лобби.

Судебная коллегия Верховного суда РФ (определение от 1 августа 2017 г. N 89-КГ17-10 (включено в Обзор судебной практики по делам, связанным с защитой прав потребителей финансовых услуг, утвержденного Президиумом Верховного Суда РФ 21.09.2017 г.

)) признала возможным отказ застрахованного лица от договора коллективного страхования на основании законодательства о защите прав потребителей в связи с тем, что банк не довел до него информацию о страховой услуге в полном объеме, в частности, не указал размер страховой премии. 

Между тем, не сложно представить, что похожие злоупотребления могут возникнуть и при навязывании, например, добровольного медицинского страхования (ДМС) за счет застрахованных лиц в организациях, если, скажем, владелец или топ-менеджер организации заинтересованы в обеспечении дохода соответствующего медицинского учреждения. Похожие сюжеты возможны и по другим договорам, по крайней мере, личного страхования, если есть заинтересованность в обеспечении дохода соответствующей страховой организации. Наверное, возможны и иные подобные ситуации.

 Наконец, можно представить ситуацию, когда супругом застрахована жизнь второго супруга в свою пользу, и в период действия договора страхования отношения между ними сложились таким образом, что застрахованное лицо реально опасается за свою жизнь.

Это ведь классика жанра, когда наличие договора страхования жизни на крупную страховую сумму  рассматривается как явный мотив для преступления против личности. И вот этот человек, осознавая такую опасность для себя, ровным счетом ничего сделать не может.

  

Это, на мой взгляд, дает основание для вывода о том, что сама конструкция договора страхования с бесправным застрахованным лицом провоцирует злоупотребления в отношении этих лиц.

Следовательно, вопрос не столько в том, где проявляются злоупотребления, сколько в самом договоре страхования с застрахованным лицом. И пока мы не решим этот вопрос, подобные злоупотребления будут возникать снова и снова.

Попытки решать проблему недостатков гражданско-правового регулирования тех или иных сделок мерами административного воздействия мне представляются бесперспективными.

Даже в том случае, когда подобных злоупотреблений нет, застрахованное лицо может  пострадать в силу объективных причин.

Так, по договору страхования риска гражданской ответственности за причинение вреда жизни, здоровью или имуществу других лиц, застрахованное лицо де факто получает финансовую выгоду, так как за страхование его риска ответственности платит иное лицо. Соответственно, могут возникнуть неблагоприятные налоговые последствия.

Что делать?

По моему убеждению, рассмотренное выше нетерпимое положение вещей может быть в стратегическом плане изменено только за счет изменения норм закона о застрахованных лицах.

Самая серьезная проблема здесь в том, что в теории гражданского права вопрос о правовом статусе таких субъектов, как застрахованные лица, не разработан, поскольку они не относятся ни к числу кредиторов, ни к числу должников, ни  к числу третьих лиц, в пользу которых заключается договор.

В доктрине страхового права вопрос о застрахованном лице прорабатывался пока в сугубо прикладном плане и затронул лишь очевидные пробелы правового регулирования, без углубления в суть проблемы.

Полагаю, что, осознавая данное обстоятельство, надо, тем не менее, ставить задачу принципиального решения проблемы. Теоретическое же обоснование вполне может быть позже. 

Я лично не вижу принципиальных препятствий для того, чтобы признать застрахованное лицо полноценным субъектом страхового правоотношения и на основании закона предоставить ему определенные права. К тому же, некоторые права закон ему по договору личного страхования уже предоставил. 

Можно также использовать предлагаемый в некоторых публикациях по страхованию взгляд на то, что страховое обязательство «расщепляется» на обязательство по предоставлению страховой защиты и обязательство по выплате страхового возмещения или страховой суммы. Тогда есть основания рассматривать застрахованное лицо в качестве  выгодоприобретателя в части первого из этих обязательств. Так можно было бы объяснить появление у застрахованного лица определенных прав, а также возможность его отказа от этих прав.

Что касается предложений о законодательных новеллах, то, прежде всего, следует закрепить правило, согласно которому включение того или иного лица в договор страхования в качестве застрахованного лица может быть осуществлено лишь с его согласия. При этом страхователь обязан предоставить страховщику доказательства получения такого согласия. 

Понятно, что это не может не усложнить саму процедуру совершения договора страхования с участием застрахованного лица или договора коллективного страхования.

Однако технические издержки вряд ли будут труднопреодолимыми, так как страхователи все равно общаются с соответствующими лицами до страхования их жизни или здоровья, либо иных интересов.

Задача может быть упрощена за счет составления специального реестра согласия застрахованных лиц.

Для тех случаев, когда то или иное лицо становится застрахованным на основании норм закона (например, в силу п. 2 ст. 15 Федерального закона от 25.04.

2002 № 40-ФЗ «Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств» застрахованными по полисам ОСАГО считаются все законные владельцы транспортного средства, указанного в полисе), такое согласие не требуется.  

Застрахованное лицо должно также иметь право в любое время отказаться от участия в страховании, если оно в этом не заинтересовано по тем или иным причинам. Если им была уплачена страховая премия полностью или в части, то оно должно иметь право потребовать возврата уплаченной им страховой премии.

Несомненно предстоит решить и вопрос о последствиях для договора страхования отказа застрахованного лица от страхования.

Если имеет место договор страхования, по которому застраховано только одно лицо или имущественный интерес одного лица, то отказ застрахованного лица от страхования влечет досрочное прекращение такого договора с момента получения страховщиком заявления застрахованного лица из-за отпадения объекта страхования или единственного застрахованного лица. Если же речь идет о договорах коллективного страхования, то договор должен прекращаться в части, относящейся к застрахованному лицу, отказавшемуся от страхования.

Читайте также:  Законодательство в сфере обороны - советы юриста

Все эти предложения носят предварительный характер. Я вполне отдаю себе отчет в том, что они выглядят непривычно с точки зрения доктрины, но хотел бы напомнить, что, например, ещё полтора столетия тому назад были очень серьезные сомнения в возможности существования договоров в пользу третьих лиц, поскольку это тоже не вписывалось в существовавшую тогда теорию права.

В заключение хотел бы отметить, что данный вопрос безусловно нуждается в широком обсуждении специалистов страхового дела, юристов и иных заинтересованных лиц. У меня нет сомнений в том, что совместно будет найдено оптимальное его решение, которое позволит полностью снять проблему застрахованных лиц, затронувшую сегодня интересы миллионов граждан.

Права и обязанности застрахованных лиц

ОМС: здоровье — бесценно, лечение – бесплатно!

Граждане Российской Федерации имеют право на бесплатную медицинскую помощь согласно части 1 ст. 41 Конституции Российской Федерации.

Это право реализуется через Программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, которая ежегодно утверждается постановлением Правительства Российской Федерации (базовая программа).

  В соответствии с базовой программой в субъектах Российской Федерации утверждаются Территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Республики Крым.

Отказ застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются.

Программа обязательного медицинского страхования

Территориальная программа обязательного медицинского страхования Республики Крым является составной частью Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

В рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования бесплатно предоставляются: • первичная медико-санитарная помощь; • специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь; • скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь.

Первичная медико-санитарная помощь является основой системы оказания медицинской помощи и включает в себя мероприятия по профилактике, диагностике, лечению заболеваний и состояний, медицинской реабилитации, наблюдению за течением беременности, формированию здорового образа жизни и санитарно-гигиеническому просвещению населения.

Первичная медико-санитарная помощь оказывается бесплатно в амбулаторных условиях  и в условиях дневного стационара в плановой неотложной формах. Первичная доврачебная медико-санитарная помощь оказывается фельдшерами, акушерами и другими медицинскими работниками со средним медицинским образованием.

Первичная врачебная медико-санитарная помощь оказывается врачами-терапевтами, врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами, врачами-педиатрами участковыми и врачами общей практики (семейными врачами). Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается врачами-специалистами, включая врачей-специалистов медицинских организаций, оказывающих специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь.

Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь оказывается бесплатно в стационарных условиях и в условиях дневного стационара врачами-специалистами и включает в себя профилактику, диагностику и лечение заболеваний и состояний (в том числе в период беременности, родов и послеродовой период), требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию.

Высокотехнологичная медицинская помощь (далее — ВМП) является частью специализированной медицинской помощи и включает в себя применение новых сложных и (или) уникальных методов лечения, а также ресурсоемких методов лечения с научно доказанной эффективностью, в том числе клеточных технологий, роботизированной техники, информационных технологий и методов генной инженерии, разработанных на основе достижений медицинской науки и смежных отраслей науки и техники. ВМП оказывается медицинскими организациями в соответствии с перечнем видов высокотехнологичной медицинской помощи, включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования.

Права застрахованных лиц

Застрахованные лица имеют право на:

1) бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая: на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования; на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования; 2) выбор страховой медицинской организации путем подачи заявления в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования; 3) замену страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин, один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября либо чаще в случае изменения места жительства или прекращения действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования, путем подачи заявления во вновь выбранную страховую медицинскую организацию; 4) выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования: для получения первичной медико-санитарной помощи (поликлиника) один раз в год (за исключением случаев изменения места жительства); для оказания специализированной помощи в плановой форме выбор МО осуществляется по направлению лечащего врача (стационар). 5) выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации в соответствии с законодательством в сфере охраны здоровья; 6) получение от Территориального фонда, страховой медицинской организации и медицинских организаций, работающих в системе обязательного медицинского страхования, достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи; 7) защиту персональных данных, необходимых для ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования; 8) возмещение страховой медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации предоставления медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации; 9) возмещение медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации; 10) защиту прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского страхования. 1) предъявить полис обязательного медицинского страхования при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи; 2) подать в страховую медицинскую организацию лично или через своего представителя заявление о выборе страховой медицинской организации в соответствии с правилами обязательного медицинского страхования; 3) уведомить страховую медицинскую организацию об изменении фамилии, имени, отчества, данных документа, удостоверяющего личность, места жительства в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли;

4) осуществить выбор страховой медицинской организации по новому месту жительства в течение одного месяца в случае изменения места жительства и отсутствия страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин.

Нарушениями прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи считаются

  • • Отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации.
  • • Незаконное взимание врачами и средними медицинскими работниками медицинских организаций денежных средств на оказание медицинской помощи (предоставление услуг), предусмотренной Территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.
  • • Незаконное взимание врачами и средними медицинскими работниками в кассу медицинских организаций денежных средств за оказание медицинской помощи (предоставление услуг), предусмотренной Территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.
  • • Незаконное взимание денежных средств за выдачу направлений на лечение, рецепта на отпуск лекарственных средств.
  • • Приобретение за счет средств пациентов лекарственных средств и изделий медицинского назначения из утвержденного перечня жизненно необходимых лекарственных средств и изделий медицинского назначения.
  • • Несоблюдение сроков предоставления плановой медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.
  • • Незаконное взимание денежных средств либо отказ медицинской организации и медицинским работником гражданину в оказании бесплатной медицинской помощи в экстренной форме.

Если вам отказывают в медицинской помощи либо вы неудовлетворены качеством оказания медицинской помощи

В случае нарушения прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи, на качество оказания медицинской помощи в соответствии с законодательством Российской Федерации гражданин вправе обратиться: •    к руководителю медицинской организации; •    в страховую медицинскую организацию, в которой был получен полис: 1.    Филиал «КСМК» ООО «Арсенал «МС»: телефон «горячей» линии: +7 (978) 0-333-333, +7 (978) 009-31-31, 8 800 700 07 76 2.    ООО «Страховая медицинская компания «Крыммедстрах»: телефон «горячей» линии: (3652) 78 84 77, 8 800 100 77 03 Если результат рассмотрения обращения не удовлетворил, гражданин вправе обратиться в: •    Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Крым. Телефон «горячей» линии: (3652) 77-25-77, 8 800 301 41 53. •    Министерство здравоохранения Республики Крым, •    Федеральный фонд обязательного медицинского страхования, •    Федеральную службу по надзору в сфере здравоохранения,

Читайте также:  Статья 1. Основные понятия

•    Министерство здравоохранения Российской Федерации.

Права и обязанности застрахованных лиц

ОМС: здоровье — бесценно, лечение – бесплатно!

Граждане Российской Федерации имеют право на бесплатную медицинскую помощь согласно части 1 ст. 41 Конституции Российской Федерации. Это право реализуется через Программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, которая ежегодно утверждается постановлением Правительства Российской Федерации (базовая программа).

В соответствии с базовой программой в субъектах Российской Федерации утверждаются Территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Республики Крым.

Отказ застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются.

  • ПРОГРАММА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
  • Территориальная программа обязательного медицинского страхования Республики Крым является составной частью Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.
  • В рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования бесплатно предоставляются:
  • • первичная медико-санитарная помощь;• специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь;
  • • скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь.

Первичная медико-санитарная помощь является основой системы оказания медицинской помощи и включает в себя мероприятия по профилактике, диагностике, лечению заболеваний и состояний, медицинской реабилитации, наблюдению за течением беременности, формированию здорового образа жизни и санитарно-гигиеническому просвещению населения. Первичная медико-санитарная помощь оказывается бесплатно в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара в плановой неотложной формах.

  1. Первичная доврачебная медико-санитарная помощь оказывается фельдшерами, акушерами и другими медицинскими работниками со средним медицинским образованием.
  2. Первичная врачебная медико-санитарная помощь оказывается врачами-терапевтами, врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами, врачами-педиатрами участковыми и врачами общей практики (семейными врачами).
  3. Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается врачами-специалистами, включая врачей-специалистов медицинских организаций, оказывающих специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь.
  4. Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь оказывается бесплатно в стационарных условиях и в условиях дневного стационара врачами-специалистами и включает в себя профилактику, диагностику и лечение заболеваний и состояний (в том числе в период беременности, родов и послеродовой период), требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию.
  5. Высокотехнологичная медицинская помощь (далее — ВМП) является частью специализированной медицинской помощи и включает в себя применение новых сложных и (или) уникальных методов лечения, а также ресурсоемких методов лечения с научно доказанной эффективностью, в том числе клеточных технологий, роботизированной техники, информационных технологий и методов генной инженерии, разработанных на основе достижений медицинской науки и смежных отраслей науки и техники.
  6. ВМП оказывается медицинскими организациями в соответствии с перечнем видов высокотехнологичной медицинской помощи, включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования.
  7. ЗАСТРАХОВАННЫЕ ЛИЦА ИМЕЮТ ПРАВО НА:
  8. 1) бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая:
  • на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования;
  • на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования;
  • 2) выбор страховой медицинской организации путем подачи заявления в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования;
  • 3) замену страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин, один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября либо чаще в случае изменения места жительства или прекращения действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования, путем подачи заявления во вновь выбранную страховую медицинскую организацию;
  • 4) выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования:
  • для получения первичной медико-санитарной помощи (поликлиника) один раз в год (за исключением случаев изменения места жительства);
  • для оказания специализированной помощи в плановой форме выбор МО осуществляется по направлению лечащего врача (стационар).
  1. 5) выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации в соответствии с законодательством в сфере охраны здоровья;
  2. 6) получение от Территориального фонда, страховой медицинской организации и медицинских организаций, работающих в системе обязательного медицинского страхования, достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи;
  3. 7) защиту персональных данных, необходимых для ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования;
  4. 8) возмещение страховой медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации предоставления медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации;
  5. 9) возмещение медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации;
  6. 10) защиту прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского страхования.
  7. ОБЯЗАННОСТИ ЗАСТРАХОВАННЫХ ЛИЦ:
  8. 1) предъявить полис обязательного медицинского страхования при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи;
  9. 2) подать в страховую медицинскую организацию лично или через своего представителя заявление о выборе страховой медицинской организации в соответствии с правилами обязательного медицинского страхования;
  10. 3) уведомить страховую медицинскую организацию об изменении фамилии, имени, отчества, данных документа, удостоверяющего личность, места жительства в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли;
  11. 4) осуществить выбор страховой медицинской организации по новому месту жительства в течение одного месяца в случае изменения места жительства и отсутствия страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин.
  12. НАРУШЕНИЯМИ ПРАВ ГРАЖДАН НА ПОЛУЧЕНИЕ БЕСПЛАТНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ СЧИТАЮТСЯ:
  13. • Отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации.
  14. • Незаконное взимание врачами и средними медицинскими работниками медицинских организаций денежных средств на оказание медицинской помощи (предоставление услуг), предусмотренной Территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.
  15. • Незаконное взимание врачами и средними медицинскими работниками в кассу медицинских организаций денежных средств за оказание медицинской помощи (предоставление услуг), предусмотренной Территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.
  16. • Незаконное взимание денежных средств за выдачу направлений на лечение, рецепта на отпуск лекарственных средств.
  17. • Приобретение за счет средств пациентов лекарственных средств и изделий медицинского назначения из утвержденного перечня жизненно необходимых лекарственных средств и изделий медицинского назначения.
  18. • Несоблюдение сроков предоставления плановой медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.
  19. • Незаконное взимание денежных средств либо отказ медицинской организации и медицинским работником гражданину в оказании бесплатной медицинской помощи в экстренной форме.
  20. ЕСЛИ ВАМ ОТКАЗЫВАЮТ В МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ЛИБО ВЫ НЕУДОВЛЕТВОРЕНЫ КАЧЕСТВОМ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ.
  21. В случае нарушения прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи, на качество оказания медицинской помощи в соответствии с законодательством Российской Федерации гражданин вправе обратиться:
  22. • к руководителю медицинской организации;• в страховую медицинскую организацию, в которой был получен полис:
  23. 1. ООО «Крымская страховая медицинская компания»:
  24. телефон «горячей» линии: +7 (978) 033 33 33
  25. 2. ООО «Страховая медицинская компания «Крыммедстрах»:
  26. телефон «горячей» линии: (3652) 78 84 77; +7 (978) 903 3 903,
  27. Если результат рассмотрения обращения не удовлетворил, гражданин вправе обратиться в:

• Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Крым. Телефон «горячей» линии: (3652) 534-012, +7(978) 936 73 43.• Министерство здравоохранения Республики Крым,• Федеральный фонд обязательного медицинского страхования,• Федеральную службу по надзору в сфере здравоохранения,

  • • Министерство здравоохранения Российской Федерации.
  • Источник: Территориальный фонд ОМС Республики Крым
  • ПОСТАНОВЛЕНИЕ СОВЕТА МИНИСТРО В РЕСПУБЛИКИ КРЫМ от 23 декабря 2015 года No837 «О Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Республике Крым на 2016 год»в Республике Крым на 2016 год»
  •  Контролирующие органы, горячие линии 
  •  Законодательство по охране здоровья
  •  Законодательство по ОМС
Ссылка на основную публикацию