Статья 11. Порядок и условия выплаты страховых сумм

   Выплата страховки, в связи с травмой — решаемая проблема. Для получения страховых выплат по травматизму изначально должен быть оформлен договор страхования именно на случай получения травм, т.е. страховым случаем в договоре должен быть указан – несчастный случай, который привел к получению травмы, или просто получение травмы.

ВНИМАНИЕ: наш страховой юрист поможет получить страховку после травмы: профессионально, на выгодных условиях и в срок. Звоните уже сегодня!

Как получить страховку после травмы?

  •    При наступлении страхового случая – травмы, необходимо собрать документы и предоставить их в страховую, при условии, что лицо само себя застраховало или своих работников, оформив договор личного страхования; либо если лицо работает на производстве по трудовому договору, то в этом случае работодатель обязан производить отчисления в ФСС по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве, страховые выплаты в этом случае производит ФСС и документы подаются в указанный орган.
  •    Законодательством установлены отдельные категории граждан, для которых предусмотрено обязательное страхование от несчастных случаев, к таким относятся, например, военнослужащие.
  •    Также страховку можно получить, если была застрахована гражданская ответственность лица, например, перевозчика.
  1. При наступлении несчастного случая на производстве должен быть оформлен акт о несчастном случае, проведена проверка, результаты которой должны быть оформлены документально.
  2. Для получения страховых выплат необходимо изначально зафиксировать факт получения травмы, для этого следует обратиться за медпомощью.
  3. Далее подготавливается заявление в страховую компанию, чтобы была произведена страховая выплата, и прикладываются документы, подтверждающие наступление страхового случая, в том числе, содержащие информацию об обстоятельствах получения травмы.  
  4. Страховая обязана рассмотреть заявление и произвести страховую выплату либо отказать.

ВНИМАНИЕ: страховщику необходимо сообщить о наступлении страхового случая в установленный договором срок. Согласно ФЗ № 125 от 24.07.1998, посвященному страхованию от несчастных случаев на производстве, страхователь обязан сообщить страховщику о наступлении страхового случая в течение суток со дня, когда такой страховой случай наступил.

Сроки выплаты страховки от несчастного случая

   При наступлении страхового случая на производстве страховая выплата должна быть произведена застрахованному лицу не позднее 1 месяца после того, как такая выплата была назначена. Решение о назначении страховой выплаты или об отказе должно быть принято страховщиком не позднее 10 дней со дня, когда поступило заявление.

   В договорах добровольного страхования, отдельных законах могут быть указаны иные сроки по принятию решений по заявлениям и выплате страховок.

Какие документы для получения страховки по травме?

   Чтобы получить выплаты при травме, в страховую следует направить нижеуказанные документы. Приведенный перечень является общим, т.е. предоставление отдельных документов в данном перечне зависит от обстоятельств, например, если лицо работает по трудовому договору, то, скорее всего, у него нет гражданско-правового договора.

Итак, документы при выплате по страхованию от травм и несчастных случаев:

  • заявление на страховую выплату;
  • документ, удостоверяющий личность;
  • полис страхования;
  • акт о несчастном случае на производстве;
  • заключение врача;
  • заключение государственного инспектора труда по несчастному случаю;
  • решение суда, которым установлен факт несчастного случая на производстве;
  • трудовая книжка;
  • гражданско-правовой договор;
  • справка о заработке застрахованного;
  • справка об установлении инвалидности;
  • протокол ГИБДД при ДТП.

   Всегда можно уточнить у страховщика, какие документы ему необходимо предоставить. Также при страховании отдельных категорий граждан следует смотреть специальные законы.

Сумма страховой выплаты при переломе

Статья 11. Порядок и условия выплаты страховых сумм

   Размер страховки зависит также от вида перелома, например, согласно Постановлению Правительства РФ от 15.11.2012 № 1164 при переломе грудины потерпевшего, размер возмещения составит 7% от страховой суммы.

Претензия на отказ в выплате страховки по травме

   При отказе страховщика выплатить страховку, в связи с полученной травмой застрахованным лицом, для начала необходимо изучить основания для отказа. После этого можно в телефонном разговоре задать уточняющие вопросы и оформить в адрес страховщика письменную претензию, изложив все свои доводы.

Претензия оформляется в свободной форме, в ней должно содержаться:

  • наименование страховщика, его адрес;
  • данные застрахованного лица;
  • в тексте претензии необходимо изложить обстоятельства наступления страхового случая, какие действия были выполнены застрахованным лицом при обращении к страховщику, почему отказ страховщика является незаконным;
  • в конце ставится дата, подпись и расшифровка подписи.

ПОЛЕЗНО: смотрите еще советы и предложение по составлению претензии со стороны нашего адвоката по страховке по ссылке

Суд со страховой о выплате возмещения при травме

   Если страховая отказалась выплачивать возмещение при травме, тогда единственным способом взыскать с нее деньги является обращение в суд.

   В суде пострадавшее лицо должно будет доказать, что страховая обязана выплатить возмещение, поскольку полученная травма относится к страховому случаю; страховой случай наступил в период действия договора страхования и т.д. Также истец должен будет представить суду доказательства, что со своей стороны им были выполнены все условия для получения страховки, а именно, было подано заявление и приложены все необходимые документы.

   Страховщики будут отстаивать свою точку зрения, представлять свои аргументы, поэтому нелишним будет иметь на суде в качестве представителя юриста или адвоката.

   Суд будет проходить по общим правилам, установленным процессуальным законодательством, т.е. будут устанавливаться личности участников, разъясняться их права, участвующие лица смогут заявлять ходатайства, давать пояснения, задавать вопросы друг другу и т.п.

   Если Вы или Ваши близкие получили травму, а страховка не выплачивается, не знаете, как действовать в подобных ситуациях, обратитесь к нашим адвокатам, которые проанализируют Вашу ситуацию и помогут в решении возникших трудностей.

Статья 11. Порядок и условия выплаты страховых сумм

Автор статьи:

© адвокат, управляющий партнер АБ «Кацайлиди и партнеры»

А.В. Кацайлиди

Глава XII. Порядок и условия выплаты страховых сумм

Статья 11. Порядок
и условия выплаты страховых сумм

1.
Выплата страховых сумм производится
страховщиком на основании документов,
подтверждающих наступление страхового
случая. Перечень документов, необходимых
для принятия решения о выплате страховой
суммы, устанавливается Правительством
Российской Федерации.

Определение
степени тяжести увечий (ранений, травм,
контузий) застрахованных лиц осуществляется
соответствующими медицинскими органами
федеральных органов исполнительной
власти, в которых законодательством
Российской Федерации предусмотрены
военная служба, служба, военные сборы.

Перечень
увечий (ранений, травм, контузий),
относящихся к тяжелым или легким,
определяется Правительством Российской
Федерации.

2.
Выплата страховых сумм производится
независимо от сумм, причитающихся
застрахованным лицам по другим видам
договоров страхования, за исключением
случаев, установленных пунктом 3 статьи
1 настоящего Федерального закона.

3.
Выплата страховых сумм застрахованным
лицам (независимо от места прохождения
ими военной службы, службы, военных
сборов), а в случае их гибели (смерти) —
выгодоприобретателям (независимо от
места их жительства) производится
страховщиком на территории Российской
Федерации путем перечисления причитающихся
сумм в рублях способом, определенным
договором страхования.

4.
Выплата страховых сумм производится
страховщиком в 15-дневный срок со дня
получения документов, необходимых для
принятия решения об указанной выплате.
В случае необоснованной задержки
страховщиком выплаты страховых сумм
страховщик из собственных средств
выплачивает застрахованному лицу
(выгодоприобретателю) штраф в размере
1 процента страховой суммы за каждый
день просрочки.

Несвоевременная
выплата страховщиком страховых сумм
по причине задержки внесения страхователем
страховых взносов не является основанием
для выплаты штрафа.

Комментарий
к п. 1

Перечни
необходимых документов и повреждений
здоровья, определенных как страховой
случай, утверждены постановлением
Правительства Российской Федерации «О
мерах по реализации Федерального закона
«Об обязательном государственном
страховании жизни и здоровья военнослужащих,
граждан, призванных на военные сборы,
лиц рядового и начальствующего состава
органов внутренних дел Российской
Федерации и сотрудников федеральных
органов налоговой полиции» от 29 июля
1998 г. № 855.

  • ПЕРЕЧЕНЬ
    документов, необходимых для принятия
    решения о выплате страховой суммы
    застрахованным по обязательному
    государственному страхованию жизни и
    здоровья военнослужащим, гражданам,
    призванным на военные сборы, лицам
    рядового и начальствующего состава
    органов внутренних дел Российской
    Федерации,сотрудникам
    федеральных органов налоговой полиции
  • 1.
    В случае гибели (смерти) застрахованного
    лица в период про­хождения военной
    службы, службы*, военных сборов оформляются:
  • заявление
    о выплате страховой суммы от каждого
    выгодоприобретателя** по обязательному
    государственному страхованию
    (несо­вершеннолетние дети застрахованного
    лица включаются в заявление одного из
    супругов, опекуна или попечителя);
  • справка
    командира воинской части (начальника
    учреждения, руководителя организации)
    об обстоятельствах наступления
    страхо­вого случая и сведения о
    застрахованном лице;
  • копия
    свидетельства о смерти застрахованного
    лица;
  • копия
    выписки из приказа командира воинской
    части (началь­ника учреждения,
    руководителя организации) об исключении
    застра­хованного лица из списков
    личного состава воинской части
    (учреж­дения, организации);
  • копии
    документов, подтверждающих родственную
    связь выгодоприобретателей с застрахованным
    лицом;
  • копия
    постановления органа опеки и попечительства
    об установ­лении опеки или попечительства
    застрахованного лица над подо­печными;
  • копия
    документа органа опеки и попечительства,
    подтверждаю­щего отсутствие родителей
    у застрахованного лица и факт его
    вос­питания и содержания
    выгодоприобретателями;
  • справка
    образовательного учреждения об обучении
    детей застрахованного лица в возрасте
    от 18 до 23 лет с указанием даты зачисле­ния
    на обучение;
  • копия
    справки, подтверждающей факт установления
    инвалид­ности детям застрахованного
    лица до достижения ими 18-летнего возраста,
    выданной учреждением государственной
    службы медико-социальной экспертизы;

заявление
об отказе выгодоприобретателя от
получения страхо­вых сумм по
обязательному государственному
страхованию жизни и здоровья, право на
которые он имеет в соответствии с иными
федеральными законами и нормативными
правовыми актами Российской Федерации,
в случае гибели (смерти) застрахованного
лица. Страховая организация, получившая
такое заявление, направ­ляет его копии
страховым организациям, осуществляющим
страхо­вание жизни и здоровья указанных
лиц по этим законам и норматив­ным
правовым актам.

  1. 2.
    В случае смерти застрахованного лица
    до истечения одного года после увольнения
    с военной службы, со службы, после
    оконча­ния военных сборов вследствие
    увечья (ранения, травмы, контузии) или
    заболевания, полученных в период
    прохождения военной служ­бы, службы,
    военных сборов, оформляются:
  2. заявление
    о выплате страховой суммы от каждого
    выгодоприобретателя (несовершеннолетние
    дети застрахованного лица вклю­чаются
    в заявление одного из супругов, опекуна
    или попечителя);
  3. справка
    командира воинской части (военного
    комиссара, началь­ника учреждения,
    руководителя организации) об обстоятельствах
    наступления страхового случая и сведения
    о застрахованном лице;
  4. копия
    свидетельства о смерти застрахованного
    лица;
  5. копия
    заключения учреждения государственной
    службы медико-социальной экспертизы о
    причинной связи увечья (ранения, травмы,
    контузии) или заболевания, приведших к
    смерти застрахованного лица;
  6. копия
    выписки из приказа командира воинской
    части (началь­ника учреждения,
    руководителя организации) об исключении
    застра­хованного лица из списков
    личного состава воинской части
    (учреж­дения, организации);
  7. копии
    документов, подтверждающих родственную
    связь выгодоприобретателей с застрахованным
    лицом;
  8. копия
    постановления органа опеки и попечительства
    об установ­лении опеки или попечительства
    застрахованного лица над подопеч­ными;
  9. копия
    документа органа опеки и попечительства,
    подтверждаю­щего отсутствие родителей
    у застрахованного лица и факт его
    вос­питания и содержания
    выгодоприобретателями;
  10. справка
    образовательного учреждения об обучении
    детей застра­хованного лица в возрасте
    от 18 до 23 лет с указанием даты зачис­ления
    на обучение;
  11. копия
    справки, подтверждающей факт установления
    инвалидно­сти детям застрахованного
    лица до достижения ими 18-летнего
    воз­раста, выданной учреждением
    государственной службы медико-социальной
    экспертизы;
Читайте также:  Статья 93. Допустимость ходатайства

заявление
об отказе выгодоприобретателя от
получения страховых сумм по обязательному
государственному страхованию жизни и
здо­ровья, право на которые он имеет
в соответствии с иными федераль­ными
законами и нормативными правовыми
актами Российской Федерации, в случае
смерти застрахованного лица. Страховая
организация, получившая такое заявление,
направляет его копии страхо­вым
организациям, осуществляющим страхование
жизни и здоровья указанных лиц по этим
законам и нормативным правовым актам.

  • 3.
    В случае установления застрахованному
    лицу инвалидности в период прохождения
    военной службы, службы, военных сборов
    оформляются:
  • заявление
    застрахованного лица о выплате страховой
    суммы;
  • справка
    командира воинской части (начальника
    учреждения, руководителя организации)
    об обстоятельствах наступления
    страхо­вого случая и размере оклада
    денежного содержания застрахованного
    лица;
  • копия
    справки, подтверждающей факт установления
    инвалидно­сти застрахованному лицу,
    выданной учреждением государственной
    службы медико-социальной экспертизы;
  • копия
    свидетельства о болезни застрахованного
    лица или справка военно-врачебной
    комиссии либо другие военно-медицинские
    (ме­дицинские) документы, подтверждающие
    нарушение здоровья со стойким расстройством
    функций организма;

заявление
об отказе застрахованного лица от
получения страховых сумм по обязательному
государственному страхованию жизни и
здо­ровья, право на которые он имеет
в соответствии с иными федераль­ными
законами и нормативными правовыми
актами Российской Федерации, в случае
установления ему инвалидности. Страховая
организация, получившая такое заявление,
направляет его копии страховым
организациям, осуществляющим страхование
жизни и здоровья указанных лиц по этим
законам и нормативным правовым актам.

  1. 4.
    В случае установления застрахованному
    лицу инвалидности до истечения одного
    года после увольнения с военной службы,
    со службы, после окончания военных
    сборов вследствие увечья (ране­ния,
    травмы, контузии) или заболевания,
    полученных в период про­хождения
    военной службы, службы, военных сборов,
    оформляются:
  2. заявление
    застрахованного лица о выплате страховой
    суммы;
  3. справка
    командира воинской части (военного
    комиссара, началь­ника учреждения,
    руководителя организации) об обстоятельствах
    наступления страхового случая и размере
    оклада денежного содер­жания
    застрахованного лица;
  4. копия
    справки, подтверждающей факт установления
    инвалидно­сти застрахованному лицу,
    выданной учреждением государственной
    службы медико-социальной экспертизы;
  5. копия
    свидетельства о болезни застрахованного
    лица или справка военно-врачебной
    комиссии либо другие военно-медицинские
    (ме­дицинские) документы, подтверждающие
    нарушение здоровья со стойким расстройством
    функций организма;
  6. копия
    выписки из приказа командира воинской
    части (начальника учреждения, руководителя
    организации) об исключении застрахо­ванного
    лица из списков личного состава воинской
    части (учреж­дения, организации);

заявление
об отказе застрахованного лица от
получения страхо­вых сумм по
обязательному государственному
страхованию жизни и здоровья, право на
которые он имеет в соответствии с иными
федеральными законами и нормативными
правовыми актами Рос­сийской Федерации,
в случае установления ему инвалидности.
Стра­ховая организация, получившая
такое заявление, направляет его копии
страховым организациям, осуществляющим
страхование жизни и здоровья указанных
лиц по этим законам и нормативным
правовым актам.

  • 5.
    В случае получения застрахованным лицом
    в период прохож­дения военной службы,
    службы, военных сборов тяжелого или
    лег­кого увечья (ранения, травмы,
    контузии) оформляются:
  • заявление
    застрахованного лица о выплате страховой
    суммы;
  • справка
    командира воинской части (начальника
    учреждения, руководителя организации)
    об обстоятельствах наступления
    страхо­вого случая и размере оклада
    денежного содержания застрахованного
    лица;
  • справка
    военно-врачебной комиссии о тяжести
    увечья (ранения, травмы, контузии),
    полученного застрахованным лицом;

заявление
об отказе застрахованного лица от
получения страхо­вых сумм по
обязательному государственному
страхованию жизни и здоровья, право на
которые он имеет в соответствии с иными
федеральными законами и нормативными
правовыми актами Рос­сийской Федерации,
при наступлении указанных страховых
случаев. Страховая организация, получившая
такое заявление, направляет его копии
страховым организациям, осуществляющим
страхование жизни и здоровья указанных
лиц по этим законам и нормативным
правовым актам.

  1. 6.
    В случае досрочного увольнения с военной
    службы военнослу­жащего, проходящего
    военную службу по призыву, гражданина,
    призванного на военные сборы на воинскую
    должность, для которой штатом воинской
    части предусмотрено воинское звание
    до стар­шины (главного корабельного
    старшины) включительно, признан­ных
    военно-врачебной комиссией ограниченно
    годными к военной службе вследствие
    увечья (ранения, травмы, контузии) или
    заболева­ния, полученных в период
    прохождения военной службы, оформляются:
  2. заявление
    застрахованного лица о выплате страховой
    суммы;
  3. справка
    командира воинской части (начальника
    учреждения, руководителя организации)
    об обстоятельствах наступления
    страхо­вого случая и размере оклада
    денежного содержания застрахованного
    лица;
  4. копия
    свидетельства о болезни застрахованного
    лица, признан­ного военно-врачебной
    комиссией негодным или ограниченно
    год­ным к военной службе.
  5. _____________________________________
  6. *
    Под службой в соответствии с Федеральным
    законом «Об обязательном государ­ственном
    страховании жизни и здоровья военнослужащих,
    граждан, призванных на военные сборы,
    лиц рядового и начальствующего состава
    органов внутренних дел Российской
    Федерации и сотрудников федеральных
    органов налоговой полиции» понимается
    служба в органах внутренних дел Российской
    Федерации и федеральных органах налоговой
    полиции.
  7. **
    Под выгодоприобретателями в соответствии
    с Федеральным законом «Об обя­зательном
    государственном страховании жизни и
    здоровья военнослужащих, граждан,
    призванных на военные сборы, лиц рядового
    и начальствующего состава органов
    внутренних дел Российской Федерации и
    сотрудников федеральных органов
    налого­вой полиции» понимаются
    выгодоприобретатели по обязательному
    государственному страхованию.

В
случае если страховая сумма не была
получена по причине гибели (смерти)
застрахованного лица либо выгодоприобретателя,
заявление заполняется их наследниками.
При этом дополнительно к документам,
предусмотренным настоящим Перечнем,
представляется копия свидетельства о
праве на наследство.

ПЕРЕЧЕНЬувечий
(ранений, травм, контузий), относящихся
к тяжелым или легким, при наличии которых
принимается решение о наступлении
страхового случая у застрахованных по
обязательному государственному
страхованию жизни и здоровья военнослужащих,
граждан, призванных на военные сборы,
лиц рядового и начальствующего состава
органов внутренних дел Российской
Федерации и сотрудников федеральных
органов налоговой полиции

Порядок определения суммы страхового возмещения

Порядок выплаты по рискам, предусмотренным программой страхования (далее – программа), указан в самой программе.

По риску «Телесные повреждения» («Травма») размер суммы страхового возмещения определяется по Таблице размеров страховых выплат (далее – Таблица). Сведения о Таблице отражены в условиях программы.

Сумма страхового возмещения рассчитывается следующим образом:
% выплаты, предусмотренный в Таблице за полученное в результате несчастного случая повреждение, умножается на страховую сумму.

Где посмотреть страховую сумму?
Полис, Договор, раздел «Страховая сумма» на Застрахованное лицо.

Где посмотреть повреждение?
медицинский документ, выданный лечебным учреждением по окончанию лечения, раздел «Диагноз».

Если в ходе несчастного случая получено несколько повреждений, то необходимо сначала определить сумму возмещения по каждому повреждению (порядок описан выше), далее полученные цифры суммировать.

*Исключение по суммированию: Повреждение «перелом», не суммируется, например, с травмами, отнесенными к «незначительным», такие как: ушибы, ссадины, растяжения.

Примеры определения размера выплаты с учётом размера страховой суммы**

Повреждение (травма) % выплаты по Таблице №1 Сумма выплаты Страховая сумма 30 000 рублей Страховая сумма 100 000 рублей Если проводилось оперативное лечение, дополнительно выплачивается:
Перелом костей носа 5% 1500 5000
Сотрясение головного мозга 3% 900 3000
Перелом лучевой кости в типичном месте 5% 1500 5000
Перелом одной фаланги одного пальца 5% 1500 5000
Перелом лучевой кости диафиза (тела) 6% 1800 6000
Перелом 1 ребра 5% 1500 5000
Перелом тела позвонка одного 15% 4500 15000
Перелом лодыжки 5% 1500 5000
Перелом пяточной кости(тела) 15% 4500 15000
Перелом одной фаланги пальца стопы 4% 1200 4000
Оперативное лечение (металлоостеосинтез) на верхних конечностях 5% 1500 5000
Оперативное лечение (металлоостеосинтез) на нижних конечностях 5% 1500 5000
Размер выплаты при травме «раны» без других (переломы, разрывы) повреждений % выплаты по Таблице №1 Сумма выплаты Количество дней лечения 30 000 рублей 100 000 рублей
Раны лица (за исключением волосистой части головы) 0,20% 600 2000 10 дней
Раны верхних, нижних конечностей, туловища 0,10% 300 1000
* определяется путем умножения % за день лечения на количество дней лечения
Читайте также:  Статья 14.2. саморегулируемые организации в сфере финансового рынка

** ВНИМАНИЕ! Приведенный расчет носит ориентировочный характер, отражает возможную сумму выплаты страхового возмещения в зависимости от страховой суммы по договору.

  • Уважаемые клиенты!
  • Правилами страхования по риску «Травма» не предусмотрена выплата (компенсация):
  • — выплата (компенсация) произведенных транспортных расходов (такси, бензин, иной вид транспорта).

— за расходы на лечение (компенсация медикаментов, платных консультаций, платных исследований);

В) как определяется размер единовременной и ежемесячной страховой выплаты, в каких случаях они назначаются?

Дорогие читатели! Статья рассказывает о типовых способах решения юридических вопросов, но каждый случай индивидуален. Если вы хотите узнать, как решить именно Вашу проблему — обращайтесь к консультанту:

  • +7 (499) 110-43-85 (Москва)
  • +7 (812) 317-60-09 (Санкт-Петербург)
  • 8 (800) 222-69-48 (Регионы)
  • ЗАЯВКИ И ЗВОНКИ ПРИНИМАЮТСЯ КРУГЛОСУТОЧНО и БЕЗ ВЫХОДНЫХ ДНЕЙ.

  Социальная и правовая защита вынужденных переселенцев

  1. Это быстро и БЕСПЛАТНО!
  2. О страховых выплатах, имеющих единовременных характер, знают не все, но это информация важна для каждого, кто является работником на каком-либо предприятии.
  3. Существуют ежемесячные социальные выплаты и те, которые выплачиваются разово после наступления страхового случая.
  4. Страховым случаем для получения компенсационной выплаты является:
  1. Получение травмы в результате несчастного случая на производстве.
  2. Смерть при форс-мажорной ситуации во время исполнения трудовых обязанностей.
  3. Рождение ребенка у сотрудницы.
  4. Временная нетрудоспособность в связи с заболеванием сотрудника.

Каждая из этих ситуаций имеет различия по тому:

  1. Кто будет выплачивать страховую выплату.
  2. Каков размер будет у компенсации.
  3. Какие документы потребуются для получения денег.

Определения

  • Страховая выплата – это компенсация после случившегося случая, от которого и был защищен страхователь.
  • Единовременные страховые выплаты – это когда по случаю сложившихся ситуаций страховщик разово выплачивает страховую компенсацию.
  • ФСС – фонд социального страхования, который производит выплаты при:
  1. Несчастных случаях на производстве
  2. Смерти работника во время исполнения своих обязанностей
  3. Рождении ребенка у работницы компании
  4. По больничному листу.

Страховые взносы – это отчисления ежемесячного характера работодателями в фонды страхования. Именно благодаря таким отчислениям каждый работник является застрахованным от различных ситуаций на производстве.

Кому и когда назначают страховые выплаты

Страховые выплаты пострадавшим Фонд социального страхования назначает независимо от того, кто признан виновным в причинении вреда, если только это не сам работник (письмо ФСС РФ от 20 июня 2001 г. № 02-18/07-4445).

Если вред причинен не фирмой-работодателем, а другой организацией или гражданином, следует обратиться в суд с иском против них. Тогда суммы страховых выплат ФСС РФ может взыскать с виновного в порядке регресса (ст. 17 Федерального закона от 16 июля 1999 г. № 165-ФЗ).

Страховые выплаты Фонд выдает самому работнику, а в случае его смерти – близким родственникам и иждивенцам.

Работник имеет право на страховые выплаты, если в результате несчастного случая он частично утратил трудоспособность. Степень такой утраты (в процентах) устанавливает учреждение медико-социальной экспертизы.

Страховые выплаты в результате смерти работника назначают его родственникам также при наличии заключения медико-социальной экспертизы. В заключении должно быть сказано, что смерть работника наступила вследствие несчастного случая на производстве.

С 1 января 2014 года размер единовременной страховой выплаты в случае смерти застрахованного лица по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве составляет 1 000 000 рублей.

  ​​Возмещение вреда, причиненного здоровью гражданина

Законодательство

Законодательно расходование бюджета фонда по соц. страхованию граждан, за которых производятся отчисления работодателями, определено Федеральным законом № 417 от 19.12.2016 г.

Порядок осуществления страхового возмещения причиненного потерпевшему вреда

Страховая сумма

— определённая договором страхования или установленная законом денежная сумма, в пределах которой страховщик при наступлении страхового случая обязуется выплатить страховое возмещение по договору имущественного страхования, или которую он обязуется выплатить по договору личного страхования [1] [2] .

Страховая сумма соответствует максимальному размеру обязательства страховщика по страховой выплате страхователю или третьему лицу, имеющему право на её получение. Исходя из страховой суммы устанавливаются размеры страхового взноса и страховой выплаты, если договором или законодательными актами не предусмотрено иное [3] [4] .

Страховая сумма является существенным условием договора страхования [3] .

Способы определения страховой суммы [ править | править код ]

Размер и порядок установления страховой суммы считаются важнейшими условиями договора, которые оказывают влияние на величину страховой премии, определяют возможность принятия риска на страхование, необходимость заключения страховщиком договоров перестрахования или сострахования. При отсутствии значительных средств страховых резервов и/или невозможности перестраховать риски страховщик может отказаться от заключения договора страхования на страховую сумму, превышающую его возможности.

Страховая сумма бывает агрегатная

инеагрегатная . Неагрегатная страховая сумма — лимит ответственности страховщика по каждому страховому случаю.

Агрегатная страховая сумма — лимит выплат страховщиком за весь срок страхования (период действия договора). При агрегатной страховой сумме после выплаты страхового возмещения страховая сумма уменьшается на размер страховой выплаты, произведённой по данному риску.

Страховая сумма в договоре страхования может быть установлена отдельно по каждому риску, принятому на страхование, или по каждому страховому случаю для определения максимальных обязательств страховщика.

Наряду с установлением страховых сумм по каждому риску или каждому страховому случаю может быть установлена общая страховая сумма по договору (её иногда называют агрегатным лимитом ответственности страховщика); при выплате возмещения в её размере обязательства страховщика прекращаются в любом случае.

В каждой отрасли страхования установление размера страховой суммы и её форма как форма обязательства по страховой выплате имеют свои особенности.

Виды страховых сумм

Для выражения страховой суммы используются две формы: агрегатная или неагрегатная. Если в договоре указана агрегатная сумма, то при наступлении страхового случая общий объем возмещения, подлежащий выплате, уменьшается. При неагрегатной страховой сумме вне зависимости от количества случаев возмещение происходит в пределах обозначенного в договоре лимита выплат каждый раз

При приобретении полиса страхования имущества необходимо обратить особое внимание на содержание пункта о возмещении, а именно определении страховой суммы. Полис может устанавливать одну из следующих форм возмещения стоимости имущества при страховании:

  • Пропорциональная — выплачивается неполное возмещение причиненного ущерба. К примеру, рыночная стоимость квартиры равна 3 миллионам рублей, однако ее страховая стоимость в договоре 2 миллиона, то есть две трети от реальной стоимости недвижимости. Потеряв квартиру при пожаре, страхователь получит не 3, а 2 миллиона рублей. В свою очередь, при частичном ущербе в 300 тысяч рублей выплата по страховке составит две трети от причиненного ущерба — 200 тысяч рублей;
  • Восстановительная — самый выгодный вариант для страхователя. В этом случае, при возмещении ущерба учитывается инфляционный рост стоимости. Так, та же квартира, застрахованная на 3 миллиона рублей (ее реальная стоимость на момент заключения договора), при наступлении несчастного случая через 3 года будет стоить на рынке недвижимости уже 3,5 миллиона. Страховая компания должна будет доплатить, чтобы клиент мог приобрести жилье, равноценное уничтоженному объекту;
  • Первого страхового риска — в данном случае сумма устанавливается сторонами при заключении договора. Если на момент покупки полиса страхователь считал достаточной страховую сумму в 1 миллион рублей, то даже при полном уничтожении объекта стоимостью в 3 миллиона рублей, клиент получит только 1 миллион;
  • Полная (реальная, действительная) — при подписании договора страхования обязательно проводится оценка объекта страхования. Данная сумма используется в дальнейшем при расчете полагающейся компенсации. В этом случае размер реального ущерба равен размеру возмещения от страховщика.

Только при выполнении условия из последнего пункта (страхования на полную стоимость) у страхователя есть полноценная страховая защита. Стоит учитывать, что страховая сумма является основой расчета размера страховой премии, соответственно, чем больше первая, тем выше вторая.

Исходя из примера расчета страховой стоимости здания магазина в г.

Новосибирске, можно заключить, что при страховании на полную стоимость данного объекта, то есть на 28 580 357 рублей, страховая компания при наступлении рискового события (например, при полном уничтожении строения) обязана будет выплатить страхователю точно такую же сумму возмещения.

Страховая сумма в имущественном страховании [ править | править код ]

В имущественном страховании страховая сумма определяется действительной фактической стоимостью имущества на момент заключения договора страхования в месте его нахождения. В имущественном страховании она не должна превышать страховой стоимости объекта страхования.

В договорах страхования имущества страховая сумма по договору страхования не может превышать действительной стоимости имущества, называемой также страховой стоимостью застрахованного имущества.

Если страховая сумма, определенная договором страхования, превышает страховую стоимость имущества, он считается недействительным в силу закона в той части страховой суммы, которая превышает действительную стоимость имущества на момент заключения договора [2] .

Стороны не могут оспаривать страховую стоимость имущества, определенную в договоре страхования, за исключением случаев, когда страховщик докажет, что он был намеренно введён в заблуждение страхователем [2] [4] .

В том случае, если в отношении одного и того же объекта имущественного страхования заключено несколько договоров страхования с разными страховщиками, все они действуют в страховой сумме, которая не превышает страховой стоимости.

Ущерб, причинённый объекту страхования в этом случае возмещается пропорционально ответственности по отдельным договорам страхования.

Читайте также:  Статья 9. понятие реабилитации и абилитации инвалидов

В соответствии с принципом контрибуции в страховании страховой компании, возместившая ущерб имеет право обратиться к другим страховым компаниям, имеющим аналогичные обязательства перед страхователем по имущественному страхованию, с предложением о разделе расходов по возмещению ущерба по наступившим страховым случаям [5] .

Тип страховой суммы неагрегатная изменяющаяся

17 12. ВЗАИМООТНОШЕНИЯ СТОРОН ПРИ НАСТУПЛЕНИИ СОБЫТИЯ, ИМЕЮЩЕГО ПРИЗНАКИ СТРАХОВОГО СЛУЧАЯ При наступлении события, имеющего признаки страхового случая, Страхователь (Застрахованное лицо) или иное лицо, действующее в его интересах, обязан: сообщить Страховщику о случившемся любым доступным способом в течение 30 рабочих дней.

Договором страхования могут быть предусмотрены иные сроки уведомления Страховщика о событии, имеющем признаки страхового случая.

Указанная обязанность Страхователя также распространяется на: — законных представителей Застрахованного лица, если его возраст не превышает 18 лет — Застрахованное лицо, если его возраст 18 лет и старше либо в случае приобретения им дееспособности до достижения совершеннолетия, договор страхования заключен в его пользу и страховым случаем является временная или постоянная утрата трудоспособности (временное или стойкое нарушение здоровья) — Выгодоприобретателя или наследников Застрахованного лица, если наступила смерть Застрахованного лица предпринять все возможные, разумные и целесообразные меры с целью уменьшения вреда по происшедшему случаю соблюдать предписания лечащего врача, распорядок, установленный медицинской организацией совершать иные действия, предусмотренные законодательством Российской Федерации, настоящими Правилами и договором страхования Для решения вопроса о признании наступившего с Застрахованным лицом события страховым случаем и о страховой выплате Страхователь (Застрахованное лицо, Выгодоприобретатель, наследники, законные представители Застрахованного лица) должен обратиться к Страховщику с заявлением.

по временной утрате трудоспособности (временному нарушению состояния здоровья, травматическому повреждению) Застрахованного лица, — документы из лечебнопрофилактического учреждения с указанием диагноза и сроков пребывания на амбулаторном или стационарном лечении в соответствии с медицинской справкой (для неработающих Застрахованных лиц) или с указанием диагноза и сроков пребывания на амбулаторном или стационарном лечении в соответствии с листком нетрудоспособности (для работающих Застрахованных лиц), при этом диагноз, установленный Застрахованному лицу, должен быть подтвержден в том числе и объективными данными инструментальных методов исследования в связи с наступлением постоянной утраты трудоспособности (стойким нарушением состояния здоровья, наступлением инвалидности) — справка МСЭК (либо нотариально заверенную копию), выписка из истории болезни из медицинского учреждения, направившего на медико-социальную экспертизу, выписка из медицинской карты амбулаторного больного, содержащая информацию об имевшихся или отсутствующих у Застрахованного лица до заключения договора страхования профессиональных, общих 17

12 9.2. Договор страхования заключается в письменной форме и должен отвечать общим условиям действительности сделки, предусмотренным гражданским законодательством Российской Федерации.

Несоблюдение письменной формы влечет недействительность договора страхования В случае утраты Страхователем (Застрахованным лицом) договора страхования (страхового полиса), по письменному заявлению ему может быть выдан дубликат документа с соответствующей надписью.

Такие данные могут быть использованы исключительно в целях страхования и не подлежат разглашению Страховщиком или его представителем, если иное не предусмотрено законодательством Российской Федерации При заключении договора Страхователь обязан сообщить Страховщику известные Страхователю обстоятельства, имеющие существенное значение для определения вероятности наступления страхового случая и размера возможных убытков от его наступления, если эти обстоятельства не известны и не должны быть известны Страховщику.

по истечении срока его действия по соглашению сторон в случае ликвидации Страховщика как юридического лица в порядке, установленном законодательством Российской Федерации, за исключением случаев передачи обязательств по договору третьим лицам (передача портфеля) в случае ликвидации Страхователя, являющегося юридическим лицом, с момента вступления в силу соответствующего решения, или смерти Страхователя, являющегося физическим лицом, если Застрахованное лицо или иное лицо в соответствии с действующим законодательством РФ не приняло на себя обязательства Страхователя, предусмотренные договором страхования в иных случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации, настоящими Правилами и договором страхования. 12

Страховая сумма в личном страховании [ править | править код ]

В личном страховании страховая сумма устанавливается по соглашению страховщика и страхователя [6] [3] ; в некоторых случаях принимается во внимание условная стоимость жизни.

В личном страховании выделяют страхование жизни и иные виды страхования.

Страхование жизни [ править | править код ]

В страховании жизни, как правило, в зависимости от страховой суммы определяется размер единовременной страховой выплаты при дожитии застрахованного лица до окончания срока страхования или в случае смерти застрахованного лица — назначенному им выгодоприобретателю [7] .

Читать также: Альфа банк кэшбэк карта 10 процентов азс

По договору страхования жизни, в частности при пенсионном страховании, выплата страховой суммы может производиться в виде пожизненной ренты. В этом случае под страховой суммой подразумевается размер страхового обеспечения (ренты), выплата которого предусмотрена с периодичностью, установленной договором страхования [7] .

Другие виды личного страхования [ править | править код ]

В договорах страхования от несчастных случаев и медицинском страховании размер страховой суммы определяется максимальный размер выплаты, в пределах которой компенсируется ущерб, нанесенный интересам страхователя. При этом подлежащая выплате сумма страхового обеспечения в договорах страхования от несчастных случаев может определяться по-разному [7] :

  • в процентах от установленной в договоре страхования страховой суммы, размер которой зависит от характера и степени тяжести последствий несчастного случая;
  • в фиксированном размере (или в установленном проценте от страховой суммы) за каждый день утраты трудоспособности.

Пределы исполнения обязательства страховщиком определяется размером страховой суммы.

Размер страховой суммы по договорам медицинского страхования может быть установлен, исходя из максимальных обязательств страховщика по каждому страховому случаю.

Это позволяет по договорам медицинского страхования по согласованию между страхователем и страховщиком устанавливать размер страховой суммы двумя способами: в фиксированной максимальной сумме компенсации медицинских расходов за весь период действия договора страхования или в фиксированной сумме, установленной для каждого страхового случая, происходящего в течение действия договора страхования [7] .

Количество договоров страхования и совокупная страховая сумма по действующим договорам личного страхования в отношении одного застрахованного лица не ограничиваются, то есть в личном страховании не запрещается страхование у нескольких страховщиков на любые суммы (так называемое двойное страхование). Поэтому при наступлении страхового случая, предусмотренного условиями таких договоров (в отличие от договоров страхования имущества), каждый из страховщиков несёт обязательства в пределах страховой суммы каждого из договоров страхования.

Что такое страховая сумма, и как она влияет на выплаты по угону и тоталю?

Страховым возмещением в соответствии со ст. 929 ГК РФ является возмещение убытков страхователя или выгодоприобретателя в застрахованном имуществе Страховая выплата, согласно статье 10 закона «Об организации страхового дела в РФ» — денежная сумма, которая выплачивается страховщиком страхователю, выгодоприобретателю при наступлении страхового случая.

Таким образом, понятие «страховое возмещение» тождественно понятию «страховая выплата». Указанные термины являются синонимами и используются в имущественном страховании. Страховое возмещение — это фактический реальный ущерб, причиненный имуществу, он выплачивается в пределах страховой суммы.

Страховая выплата по ОСАГО — одна из двух форм страхового возмещения

В настоящее время существует две формы страхового возмещения по ОСАГО:

  1. страховая выплата (получение денежных средств в кассе страховщика или на банковский счет потерпевшего);
  2. организация и оплата страховщиком восстановительного ремонта ТС на СТО

Подробнее об этом рекомендуем пп. 33 — 36 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 26.12.2017 г. N 58 «О применении судами законодательства об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств».

Страховое возмещение определяется исходя из страховой суммы, пределы которой установлены либо законом, либо договором. Например, по договору ОСАГО страховая сумма определена статьей 7 закона об ОСАГО.

  Проверка контрагента в Евросоюзе: возможности и алгоритмы

Таким образом, страховая сумма — это предельная денежная сумма, которую страховщик может уплатить при наступлении страхового случая.

Для большей ясности отметим, что (строго формально) по договорам имущественного страхования, страховщик не выплачивает страховую сумму. Страховая компания выплачивает страховое возмещение, размер которого может быть равен предельной страховой сумме.

Личное страхование — страхование жизни, здоровья, трудоспособности человека.

Действительно, в п. 1 статьи 947 ГК РФ, имеющей название «страховая сумма», указано следующее.

Сумма, в пределах которой страховщик обязуется выплатить страховое возмещение по договору имущественного страхования или которую он обязуется выплатить по договору личного страхования (страховая сумма), определяется соглашением страхователя со страховщиком в соответствии с правилами, предусмотренными настоящей статьей.

  • В соответствии со статьей 934 ГК РФ,
  • по договору личного страхования страховщик обязуется выплатить сумму (страховую сумму) в случае причинения вреда жизни или здоровью самого страхователя или другого названного в договоре гражданина, достижения им определенного возраста или иного события (страхового случая).
  • Таким образом, понятия «страховая сумма» и «страховое возмещение» («страховая выплата»), применительно к личному страхованию, можно назвать, тождественными, поскольку указанные понятия являются, по сути, формами страховой выплаты, осуществляемой в результате наступления страхового случая.
Ссылка на основную публикацию