Статья 10. Диагностика и лечение лиц, страдающих психическими расстройствами

• ЗАКОН  
• О ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
• И ГАРАНТИЯХ ПРАВ ГРАЖДАН ПРИ ЕЕ ОКАЗАНИИ
• от 2 июля 1992 года N 3185-I

Статья 10. Диагностика и лечение лиц, страдающих психическими расстройствами.

в редакции от 21.11.2011г.

1. (1) Диагноз психического расстройства ставится в соответствии с общепризнанными международными стандартами и не может основываться только на несогласии гражданина с принятыми в обществе моральными, культурными, политическими или религиозными ценностями либо на иных причинах, непосредственно не связанных с состоянием его психического здоровья.
2. (2) Для диагностики и лечения лица, страдающего психическим расстройством, применяются медицинские средства и методы, разрешенные в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о здравоохранении.
3. (3) Медицинские средства и методы применяются только в диагностических и лечебных целях в соответствии с характером болезненных расстройств и не должны использоваться для наказания лица, страдающего психическим расстройством, или в интересах других лиц.
4.     Смотреть Закон РФ от 2 июля 1992 года N 3185-1 “О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании»»
5. Комментарий к статье 10.

           1. Статья 10 прежде всего обращает внимание на принципы диагностики психических заболеваний; при этом она ориентирует врачей-психиатров на общепринятые международные стандарты.

Это достигается знанием и использованием достижений мировой психиатрической науки и применением на практике Международной классификации болезней (Смотреть МКБ-10 (ICD-X) Класс F (глава 5) — Психические расстройства. на сайте Психиатрической больницы святого Николая Чудотворца.), в которой заложены определенные критерии для выделения и распознавания различных форм психической патологии.

Международной классификацией болезней на момент диагностики, адаптированной к отечественной психиатрии (как это делается и в других странах), обязаны пользоваться психиатры нашей страны.

Указанная классификация периодически — с учетом достижений науки и с целью ее совершенствования — пересматривается на международном уровне, после чего в практику психиатрии различных стран вводится МКБ очередного пересмотра, которая, по существу, содержит общепринятые диагностические стандарты, отражающие современный уровень науки, что с точки зрения закона важно для диагностирования патологии на индивидуальном уровне. Она делает также сопоставимыми диагностические категории и, следовательно, данные о заболеваемости и болезненности населения в разных странах. В настоящее время в Российской Федерации используется Международная классификация болезней 10-го пересмотра (Смотреть МКБ-10 (ICD-X) Класс F (глава 5) — Психические расстройства. на сайте Психиатрической больницы святого Николая Чудотворца.)

           В связи с введением в практику психиатрии нашей страны с 1999 г. МКБ-10 был подготовлен и утвержден Министерством здравоохранения адаптированный вариант МКБ-10 «Психические и поведенческие расстройства» (М., 1998), который является официальным документом для кодирования психических расстройств.

           В психиатрическую практику, так же как и в другие разделы медицины, вводятся стандарты диагностики и лечения. Понятие медицинского стандарта связано с обеспечением качества; качество определяют как степень соответствия стандарту.

Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 6 августа 1999 г.

N 311 с целью повышения эффективности диагностики и лечения больных с психическими и поведенческими расстройствами с учетом современных подходов к тактике ведения больных и унификации оптимальных режимов лечебно-диагностического процесса утверждено клиническое руководство «Модели диагностики и лечения психических и поведенческих расстройств» (скачать «Модели диагностики и лечения психических и поведенческих расстройств» файл .zip 219kb c сайта Архангельской областной психиатрической больницы).

           Названным Приказом руководителям органов управления здравоохранением Российской Федерации вменяется в обязанность организовать работу подведомственных учреждений и подразделений в соответствии с данным руководством, а руководителям территориальных лицензионно-аккредитационных организаций при проведении сертификации и лицензирования медицинской деятельности руководствоваться указанными моделями диагностики и лечения психических и поведенческих расстройств. Клиническое руководство основано на МКБ-10 (Смотреть МКБ-10 (ICD-X) Класс F (глава 5) — Психические расстройства. на сайте Психиатрической больницы святого Николая Чудотворца.). К психическим расстройствам каждого кода относятся следующие пункты руководства:

•     1) условия лечения: стационарное, полустационарное, амбулаторное, включая показания, продолжительность;
•     2) объем диагностических мероприятий: необходимые лабораторные анализы, инструментальные обследования;
•     3) лечение: фармакотерапия, психотерапия и социотерапия, реабилитационные мероприятия;
•     4) ожидаемые результаты лечения;
•     5) мероприятия в случае, если результат не достигнут.
•            Важно, однако, отметить, что модели жестко не ограничивают свободу врача в диагностическом и лечебном процессах, являясь всегда предпосылкой для индивидуализации с учетом возможности рациональных отклонений в каждом конкретном случае.
•            Введение стандартов преследует цель достижения более высокого уровня диагностики и эффективности лечения, но они не должны превращать врачебное искусство в технику и препятствовать освоению нового.

           Данная статья корреспондируется со ст.

20 этого же Закона, в которой говорится, что установление диагноза психического заболевания является исключительным правом врача-психиатра или комиссии врачей-психиатров, а заключение врача другой специальности является предварительным и не может служить основанием для оказания помощи в недобровольном порядке и для решения других вопросов, связанных с ограничениями или, напротив, со льготами, предусмотренными Законом в отношении таких лиц. В связи с этим на практике нередко возникают трудности в районах, особенно в сельской местности, где нет скорой психиатрической помощи или вообще отсутствует врач-психиатр. Такие трудности относятся, в частности, к случаям, когда требуется осуществление неотложного в недобровольном порядке освидетельствования, а также решение вопроса о недобровольной госпитализации. В связи с этим организаторам здравоохранения в районах, где отсутствует врач-психиатр, рекомендуется, как это обычно делается, направить на дополнительную специализацию врача другой специальности, назначенного ответственным за психиатрическую помощь, с целью получения им сертификата специалиста по психиатрии.

           2. Комментируемая статья Закона не допускает диагностики, которая основана только на несогласии гражданина с принятыми в обществе моральными, культурными, политическими или религиозными ценностями либо на других причинах, непосредственно не связанных с состоянием его психического здоровья.

Данное положение Закона направлено против использования психиатрии в политических или в любых других целях, кроме решения чисто медицинских проблем. Оно не допускает, в частности, дискредитации гражданина путем признания психически больным с целью дезавуировать его законные требования, политические выступления, претензии, предложения.

Статья 10 Закона имеет особое значение в связи с существовавшей в прошлом практикой подобного рода, когда констатация даже невыраженных личностных девиаций (отклонений) открывала возможность оценивать высказывания, противоречащие общепринятым политическим, общественным представлениям или не совпадающие с ними как проявления психического заболевания.

Комментируемая статья Закона отражает также и соответствующую международную правовую норму, обычно включаемую в национальные законодательства по психиатрии.

           3. Если ч. 1 данной статьи касается принципов диагностики психического расстройства, то ч. 2 — средств и методов, применяемых для диагностики и лечения лиц с психическими расстройствами.

Государство создает определенную систему, исключающую возможность применения для диагностики и лечения средств и методов, не прошедших поэтапной и всесторонней проверки по специально разработанной программе, включающей лабораторные исследования и клинические испытания, результаты которых рассматриваются уполномоченным на это государственным органом (например, Фармкомитетом). Использование новых методов диагностики и средств лечения, ранее не применявшихся в клинической практике, возможно только на основе разрешения, полученного от указанного органа. Программа изучения и испытаний новых методов и средств диагностики, а также лечения, порядок рассмотрения их результатов и получения разрешения определяются законодательством Российской Федерации о здравоохранении.

           Программа клинических испытаний должна быть рассмотрена и одобрена этическим комитетом (они создаются в соответствии с Положением Фармкомитета об этических комитетах).

Участвующих в клинических испытаниях пациентов необходимо информировать о целях, методах, характере применения этих средств. Пациент должен знать о возможности отказаться от участия в клинических испытаниях, т.е.

он может участвовать в них только по добровольному согласию.

           Вместе с тем ч. 2 данной статьи имеет для психиатрии, по сравнению с другими разделами медицины, особое значение.

В психиатрической практике речь может идти о возможности модификации личности с помощью, например, оперативного вмешательства на головном мозге или посредством фармакологического воздействия, об использовании методов, вызывающих наряду с возможным терапевтическим эффектом необратимые изменения психики.

Достаточно в качестве примера указать на применение в прошлом лоботомии для лечения некоторых вариантов психических заболеваний, что впоследствии было запрещено.

В связи с этим следует указать, что шоковые методы лечения также требуют некоторых ограничений, строгости медицинских показаний и определенных условий применения. Данные обстоятельства находят отражение и в ст. 11 настоящего Закона (см. комментарий), определяющей порядок лечения с согласия пациента или независимо от него.

           4. Часть 3 настоящей статьи определяет, что медицинские средства и методы в психиатрической практике применяются для диагностики и лечения. С чем связано формулирование и без того, казалось бы, очевидной истины? Дело в том, что психиатрическая практика, к сожалению, имеет опыт неадекватного использования таких средств.

Закон четко определяет, что медицинские средства и методы должны применяться в соответствии с характером болезненных расстройств и не должны использоваться для наказания пациента или в интересах других лиц. Психиатрическая практика располагает, однако, фактами использования таких препаратов, как сульфозин, с целью наказания пациента, нарушающего режим отделения.

Имели место случаи применения и некоторых психотропных средств (инъекции аминазина и других препаратов) с «воспитательными целями», когда в связи с каким-либо «проступком» пациента или его непослушанием назначалась инъекция препарата, причем доза определялась тем большей, чем тяжелее был «проступок». Закон полностью исключает подобную практику.

Запрещается также использование медицинских средств и методов в интересах других лиц. Известны случаи применения медицинскими работниками психотропных препаратов седативного (успокаивающего) действия с целью, например, создания наиболее спокойной обстановки в отделении стационара для своего отдыха в ночное время или для удобства родственников пациента.

Как видим, Закон конкретно указывает на каждый из возможных путей злоупотребления медицинскими средствами и методами.

Перечисление каждого из этих типичных вариантов использования методов и препаратов не с целью диагностики и лечения, что является грубым нарушением медицинской этики и прав лиц, страдающих психическими расстройствами, оказалось необходимым и нашло отражение как в данном Законе, так и в международных правовых документах и национальных законодательствах по психиатрии.

Для использованы материалы:

«ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВО РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ В ОБЛАСТИ ПСИХИАТРИИ. КОММЕНТАРИЙ К ЗАКОНУ РФ «О ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ И ГАРАНТИЯХ ПРАВ ГРАЖДАН ПРИ ЕЕ ОКАЗАНИИ», ГК РФ И УК РФ (В ЧАСТИ, КАСАЮЩЕЙСЯ ЛИЦ С ПСИХИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ)» ИНСТИТУТ ГОСУДАРСТВА И ПРАВА РОССИЙСКОЙ АКАДЕМИИ НАУК ГОСУДАРСТВЕННЫЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР СОЦИАЛЬНОЙ И СУДЕБНОЙ ПСИХИАТРИИ ИМ. В.П. СЕРБСКОГО

2002 Под общей редакцией академика РАМН, доктора медицинских наук, профессора Т.Б. Дмитриевой. Издание второе, исправленное и дополненное.

Обновление информации на странице от 03.11.2012г.

О диагнозах в психиатрии: либо хорошо, либо ничего

Зачастую на практике распространено явление, когда пациенты, уже достаточно долгое время имеющие тот или иной недуг, не знают чем они вообще болеют. С одной стороны, пациенты этим сами не всегда интересуются. С другой стороны, врачи тоже не спешат активно сообщать пациентам по той или иной причине некоторые диагнозы, а если их и спрашивают об этом, то многие умело уворачиваются: “ну да, у вас расстройство психотического уровня, галлюцинации…поймите, нужно ещё разобраться, посмотреть как вы выйдите из приступа…ну какая шизфрения, господи, конечно, нет!”.

Почему некоторые пациенты не интересуются своим здоровьем, причём независимо от профиля оказываемой медицинской помощи – это вопрос риторический и нас интересуют лишь отчасти, а вот почему такой подход распространен среди врачей-психиатров, многие из которых стоят за него просто горой – куда более интересная тема для обсуждения. Именно этот феномен сегодня мы и обсудим.

Согласно 5 статье закона РФ “О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании“: все лица, страдающие психическими расстройствами, при оказании им психиатрической помощи имеют право на получение информации о своих правах, а также в доступной для них форме и с учетом их психического состояния информации о характере имеющихся у них психических расстройств и применяемых методах лечения.

То есть что мы имеем: врач-психиатр по закону обязан объяснить пациенту житейским языком о том, что с ним происходит, о его лечении да и вообще о дальнейших перспективах.

Понятное дело, что с пациентом в психозе или в тяжёлой стадии деменции нормально не поговоришь – в статье об этом кратко и говорится: “с учетом их психического состояния”. В остальных случаях этот закон должен исполняться. Всегда ли это происходит в действительности? Нет.

Всегда ли это должно происходить в идеале? Де-юре да, де-факто всегда найдутся исключения. Поэтому давайте попробуем разобраться в причинах данного феномена и оценим их целесообразность.

Врач-психиатр не всегда говорит диагноз своему пациенту потому что:

1) Это ему неудобно. Это может вызвать негативную реакцию, кучу лишних вопросов и несогласие вплоть до полного «отрицалова», что тем самым может дезорганизовать весь лечебный процесс.

2) Что говори, что не говори – ничего не изменится. Даже если у пациента есть критика к своим болезненным переживаниям, объяснение врача пролетит по ушным каналам и, отнюдь, не поменяет сложившиеся представления больного в силу его «определённых» особенностей.

3) Отдельным категориям пациентов это говорить вообще бессмысленно. В первую очередь, лицам с конверсионными расстройствами! «Здравствуйте, вы истеричка, давайте, вставайте!» – увы, так не пойдёт, такой поворот событий может только усугубить картину. «Ах, кто я истеричка? Ах!»

4) Это полезно в целях дестигматизации. Есть куча примеров того, как умалчивание/приуменьшение в прямом смысле спасало судьбы от катастрофы. Вот один из них: молодая красивая студентка, словившая психоз прямо во время сессии, уходит на удивление всех одногруппников в академ.

Тем временем, её интеллигентные и очень состоятельные родители пытаются вытрясти у врача-психиатра информацию по поводу того, что произошло с их чадом и отчего у неё начало сводить в больнице красивые карие глазки наверх. «Перегрузка, устала, нервный срыв?».

Сказать им и самой девушке «параноидная шизофрения», значит поставить крест, клеймо и стигму на всю оставшуюся жизнь. Это, во-первых, нарушит все процессы реабилитации, а, во вторых, может привести к ещё большей социальной дезадаптации. «Мы собирались её в Европу отправить на магистерскую программу…Эх, а что теперь?».

Поэтому приходиться смягчать ситуацию: то диагноз попроще, то слов громких поменьше. Вот так и живём, это вам не панкреатит какой-нибудь.

Чему же тут можно попытаться возразить?

Умалчивание в целях дестигматизации в масштабе большинства специалистов одной отдельно взятой страны на самом деле только способствует этой самой стигматизации и распространению нелепых мифов.

Это значит, что врач соглашается с тем, что это расстройство, в отличие от многих других, позорное и клеймит пациента, поэтому его стоит получше зашифровать, чтобы никто не догадался.

Такой милосердный врач, увы, не понимает, что этот самый позорный омут создало малообразованное мракобесное общество, не имеющая никакого представления о головном мозге и о его функционировании, не говоря уже о визуализации, о биомаркёрах, о генетике и т.п. и т.д.

Эту непоколебимую стену предрассудков можно пошатнуть только если тоже самое большинство специалистов одной отдельно взятой страны станет наконец-то просвещать пациентов и их родственников о каком-либо заболевании на современном уровне знаний для того, чтобы создать правильную картину о заболевании.

Работа с пациентом, проводимая в рамках психообразования/рациональной психотерапии/разъяснительной психотерапии/когнитивной терапии – называйте как хотите, должна проводиться в реабилитационных целях обязательно! Врач, как дипломированный специалист, должен проводить коррекцию внутренней картины болезни пациента и всех связанных с ней искажений и иррациональных выводов пациента. Эти действия ещё раз докажут авторитет врача, дадут пациенту верную (!) информацию о его болезни и, самое главное, повысят комплаенс. Понятное дело, что не во всех 100%, но эффект безусловно будет.

Возвращаясь к вопросу о стигматизации, нужно понять один тезис – стигматизацию создаёт общество. Это огромная проблема для психиатрии, игнорировать которую уже просто невозможно.

Всё научное сообщество, занимающиеся охраной психического здоровья, должно активно работать в этом направлении, чтобы исправить сложившуюся ситуацию. Ясное дело, что психоз никогда не будет равен инфаркту миокарда по ряду факторов.

Однако, объясняя психическое расстройство в рамках биологической психиатрии как дисфункцию систем головного мозга (а не как абстрактное психологическое понятие), можно совершить настоящую революцию.

Стоит также отметить, что существует отдельная группа пациентов, которые всё же знают свой диагноз (посмотрели шифр в интернете или врач опрокинул пару слов), но ничего более про него.

Формируется так называемый «псевдодиагноз», представления о котором у пациента и научного сообщества расходятся довольно сильно (да грянет гром, если пациенты ещё подписаны на канал Софьи Доринской).

Поэтому в таких случаях полузнание, действительно, гораздо хуже не знания, и уж точно ни к чему хорошему не приводит.

В общем, эта тема очень спорная! На практике действительно есть моменты, когда приходится быть хитрее 5 статьи закона РФ о психиатрической помощи. Однако, в большинстве случаев его необходимо придерживаться. Очень хочется узнать мнение наших читателей по этому поводу: говорите ли вы диагноз пациенту, если у него, например, шизофрения?

Помощь близкому при психическом расстройстве | Семейный доктор

Основные понятия

В настоящее время много говорят о росте числа психических расстройств в обществе, однако многие люди имеют очень неопределенные представления об этом весьма размытом понятии.

Несмотря на то, что сейчас психиатры делают все возможное, чтобы как можно лучше информировать население о стрессах, депрессии, тревоге, неврозах, более тяжелых психических расстройствах, литературы, написанной экспертами для простого обывателя крайне мало, а в интернете встречается изобилие информации, написанной либо сложным языком, либо просто безграмотно. Все это в итоге приводит к тому, что такая информация не только противоречит действительности, но и вредит.

Невозможно в одной статье все «разложить по полочкам» и дать четкую инструкцию по взаимоотношениям между пациентом и его близкими, но есть возможность привести к целостной картине представление об этой сложной группе заболеваний (термины «заболевание» и «расстройство» с медицинской точки зрения во многом близки, но не тождественны*). Поэтому моя задача — познакомить читателя с этой сложной проблемой, в первую очередь связанной со взаимоотношениями и помощью страдающим тяжелыми психическими недугами.

*Самые основные термины желательно знать, тогда врачу будет легче помочь как самому больному, так и его близким. Кроме того, не стоит употреблять терминов, которые Вам недостаточно хорошо известны, лучше описывать ситуацию или состояние так, как Вы это понимаете.

Итак, психические (или душевные, потому что психея – в переводе с греческого означает душа) расстройства – это болезненные состояния человека с психопатологическими (т.е.

, с психическими нарушениями) и поведенческими (т.е.

, проявляются не всегда, например, при неврозах, когда человек усилием воли держит себя в пределах культурного социума до определенного момента) проявлениями, обусловленными воздействием биологических, психологических, социальных и других факторов.

Не будем путать с психозами (или психотическими) расстройствами, которые характеризуются грубыми и противоречивыми окружающей обстановке нарушениями мышления, восприятия и поведения (бред, в медицинском, а не обывательском представлении; галлюцинации; психомоторное возбуждение; суицидальное поведение и т.д.).

Важно отметить, что проблема психических расстройств междисциплинарная и даже межведомственная, социальная. Нужна реабилитация, а не только лечение.

Что касается диагноза. Диагноз – определение и распознавание, указание на болезнь. В медицине, а особенно в психиатрии, не всегда постановка диагноза подразумевает лечение в строгом соответствии с диагнозом. Зачастую диагноз – это статистическая категория, необходимая для понимания, грубо говоря, чем сходно состояние одного больного с другим. 

У меня порой вызывает недоумение стремление человека посмотреть записи врача. Ведь специальная интерпретация, обоснование диагноза, терминология могут не только испугать и обидеть неподготовленного человека, а вызвать необоснованное недоверие к специалисту и, того хуже, усугубить нарушенное душевное равновесие, огорчить не только больного, но и родственников. 

Гораздо важнее доверять друг другу (врачу, пациенту, его близким), задавать интересующие вопросы. Именно на доверии достигается желаемый результат – излечение или стойкая ремиссия, если расстройство хроническое.

Я не буду в этой статье много расшифровывать понятия и термины. Поговорим по теме, соответствующей заголовку. Речь пойдет о таких заболеваниях как шизофрения, деменция, тяжелые депрессии, наркологические зависимости (алкоголизм, наркомании) и др. Попробую дать основные, своего рода «универсальные» рекомендации.

Рекомендации

1 ситуация: родственник (как 16-летний ребенок, так и старенький дедушка, в прошлом или настоящем научный работник) стал «каким-то не таким», начал замыкаться, раздражаться без видимой причины, хотя «агрессивным раньше он никогда не был», заговариваться, разговаривать сам с собой.

Обычно такое поведение вначале воспринимается как шутка, потом удивление, затем начинается дискуссия с больным человеком, что может привести к серьезным конфликтам и недоверию. Если Вы подозреваете у близкого Вам человека психическое расстройство (мы не берем экстренные ситуации, например, при выраженной агрессии, здесь уже вмешиваются полиция и медицинские работники), нельзя спорить. 

Желательно и не поддерживать болезненные заблуждения человека, постараться быть терпеливыми и заботливыми, уговорить близкого обратиться за медицинской помощью.

К сожалению, в нашем обществе, когда речь идет о психиатрии, в большинстве случаев это вызывает усмешку, испуг, удивление, только не сочувствие и желание помочь больному человеку, тем более, если это относится к родственнику.

Только потом, когда больной человек сможет почувствовать и даже понять, что помощь психиатра ему во благо, он сам потянется к ней.

На первоначальном этапе стоит попытаться уговорить человека успокоиться, оценить его степень адекватности (если раньше он доверял Вам, а сейчас безосновательно нет, понимает ли он Вас или находится весь в своих переживаниях и т.д.), понять, существуют ли угрозы для него и окружающих.

Насильно помочь человеку невозможно (недобровольная госпитализация в психиатрический стационар проводится только по решению суда), но сделать все возможное необходимо: привлечь родственников, которые правильно поймут и поддержат, авторитетных для больного людей, посоветоваться с врачом.

2 ситуация: пациента удалось привести к психиатру. Здесь могут быть 2 пути. Доктор поможет разобраться в ситуации, поставит диагноз, назначит лечение, даст рекомендации. Здесь все очень индивидуально. Но может быть и так, что врач дает рекомендацию, но ей не хочет следовать не только больной (в силу неадекватности), но и родственник.

Могу привести пример. Приводит к врачу-психотерапевту мать свою 20-летнюю дочь. У дочери болезненные ощущения в теле: кости по ее утверждению «ходят туда-сюда, проваливаются и больно». Обследовали все специалисты, проведены все исследования, в том числе МРТ, заболеваний никаких не обнаружено, симптомы не соответствуют предполагаемой физической патологии. 

Был поставлен диагноз психического заболевания, назначены препараты, через пару месяцев наступило значительное улучшение.

Пациентка прекращает пить лекарства, через некоторое время приходит к врачу вместе с матерью, жалуется на ухудшение, уверяет, что лекарства не помогают, отказывается от помощи, выбегает из кабинета, мечется, говорит, что не хочет жить.

Предлагается госпитализация, поскольку адекватные дозировки препаратов можно назначить только в стационаре, в ответ — категорический отказ. 

С трудом удается успокоить, уговорить сделать укол, соглашается возобновить прием лекарств.

Врач предлагает матери вызвать психиатрическую бригаду для решения вопроса о госпитализации, в связи с суицидальным риском, на что получает ответ: «Ну убьет себя, значит судьба такая, я ее класть в психушку не буду». Под расписку отпущена домой.

Мать звонит на следующей день, дочери становится немного лучше, затем пропадает на полгода. Снова звонок на личный телефон врача: дочь лежит в постели, не хочет вставать, жалуется на «движения в теле каких-то существ», вызывающих сильную боль. 

Даны рекомендации, больная наконец-то госпитализирована в психиатрический стационар с шизофренией. Выписана с улучшением, появилась критика к своему состоянию, подобрана адекватная терапия. 

Итог: к счастью, эта история закончилась благополучно, но пациентка промучилась несколько месяцев, пока мать поверила в необходимость госпитализации; пришлось назначать более тяжелые препараты, лечение затянулось.

Нет ничего страшного, если пациент отказывается от данного врача (например, пациент включил врача в свою бредовую систему) или сам врач понимает, что не сможет оказать адекватную помощь.

Тогда необходимо привлечь коллег, направить в стационар, совместно с родственниками продумать варианты помощи и выбрать оптимальный.

Бывает, что пациент возвращается после лечения, извиняется за свое поведение, поскольку не понимал болезненности и неадекватности на тот момент.

Не стоит менять специалистов (бывает ко мне приходят с десятками рекомендаций от разных врачей одной и той же специальности, что вызывает недоумение). Ну 2-3 мнения – это понятно, но больше 10!? Наиболее частая причина – не сразу помогают лекарства, побочные эффекты. 

Некоторые пациенты вскоре прекращают принимать лекарства, а многие заболевания хронические и требуют многомесячной, а то и многолетней поддерживающей терапии.

Наступает закономерное ухудшение, новый врач не знает еще особенностей течения расстройства у данного больного, начинаются эксперименты с лечением, новый подбор медикаментов, формируется устойчивость к лечению, ранее эффективные препараты перестают действовать.

И еще: желательно, при первичном посещении врача принести если не все, то основные обследования, выписки, анализы. Психиатр – такой же врач, как и все остальные, и чем больше информации будет о пациенте, тем легче разобраться в диагнозе.

Например, если у человека патология щитовидной железы, желательно принести последние анализы на гормоны, поскольку при изменении гормонального фона меняется и душевное состояние (раздражительность, нарушения сна, колебания настроения и т.д.).

В ряде случаев антидепрессанты не только не нужны, а могут навредить, может быть стоит ограничиться назначениями эндокринолога и психотерапией. Пожилые люди, страдающие сахарным диабетом, могут путать события и даже вести себя неадекватно при повышении глюкозы в крови, здесь назначаемые нейролептики тоже не всегда необходимы.

3 ситуация: больной давно обследован, известен диагноз, но заболевание прогрессирует. Родственники начинают «искать чуда»: консультировать больного у ведущих специалистов, едут в главные научные центры, кто-то ищет помощи за границей.

У меня был ряд случаев, когда пациенты возвращались из США, Европы, Израиля и т.д. с жалобами, что было отказано в назначении препаратов, подобранных в России, либо просто лечение оказалось неэффективным, наступило ухудшение.

Здесь я бы посоветовал найти специалиста, которому Вы доверяете и согласовывать с ним свои действия.

Только вместе мы можем помочь больным людям оказать адекватную помощь и если не вылечить, то максимально возможно улучшить качество жизни.

4 ситуация: неизлечимо больной в конечной стадии. Бытует мнение, точнее очередной миф, что от психических болезней не умирают, однако психические заболевания – такие же, как и соматические (т.е.

болезни тела), только болен мозг, независимо есть там видимый очаг (например, в следствие черепно-мозговой травмы поврежденный участок мозга) или нет.

Например, выраженное прогрессирующее слабоумие, конечная стадия алкоголизма с полиорганными нарушениями, терминальная стадия при злокачественных формах шизофрении и другие. Здесь приходится решать индивидуально, в зависимости от конкретного случая.

«Если человека нельзя вылечить – это не значит, что ему нельзя помочь».

Если уж суждено умереть, это легче сделать среди любящих родственников на своей кровати, даже если человек ничего не понимает и никого не узнает. Но он ЧУВСТВУЕТ отношение к нему.

Как чувствует маленький ребенок ласку матери, улыбается или плачет, когда мама ушла. Вы скажете – сравнение никакое, дети – это наше будущее, а здесь умирающий и ничего не понимающий человек.

Да, это так, но надо понимать, что любой из нас может, не дай Бог, оказаться на месте этого человека…

Ухаживающие за больными

Ну и несколько слов о помощи для тех, кто ухаживает за больными. Здесь трудно давать конкретные рекомендации, ясно только одно: нельзя вставать в позицию ни спасателя, ни жертвы, нужно просто выполнять свой человеческий долг по мере сил и возможностей. Не забывайте про себя. 

Любой человек, проживающий с больным и тем более ухаживающий за ним, испытывает громадный личный и эмоциональный стресс. Поэтому следует подумать о том, как Вы будете справляться с болезнью в будущем.

Разобравшись, как следует в собственных эмоциях, Вы сможете более эффективно справляться как с проблемами больного, так и с Вашими собственными проблемами.

Вам, возможно, придется испытать такие эмоции, как горе, стыд, гнев, смущение, одиночество и другие.

Для некоторых людей, ухаживающих за больным, семья является лучшим помощником, другим она приносит лишь огорчения. Важно не отвергать помощь других членов семьи, если они располагают достаточным количеством времени, и не пытаться нести подчас нелегкое бремя ухода за больным одному. 

Если члены семьи огорчают Вас своим нежеланием помогать, или из-за недостатка сведений о данном расстройстве критикуют Вашу работу, Вы можете создать семейный совет для обсуждения проблем по уходу за больным. В частности, принять решение привлечь наемного работника, хотя бы на период времени, необходимый для Вашего отдыха и восстановления сил, и при необходимости, лечения.

И последнее. Не держите проблемы в себе. Ощутив, что Ваши эмоции являются в Вашем положении естественной реакцией, Вам будет легче справиться со своими проблемами.

Не отвергайте помощь и поддержку других, даже если Вам кажется, что Вы их затрудняете.

Даже сами психотерапевты (казалось бы, знающие, как максимально уменьшить стресс) часто имеют своего психотерапевта, и плохо тому врачу, который пренебрегает помощью своих коллег.

Информацию для Вас подготовил:

Аронов Павел Владимирович — врач-психиатр, психотерапевт, нарколог, врач высшей категории, кандидат медицинских наук, доцент. Врач ведет прием в корпусе клиники на Бауманской.

Конвенция о передаче лиц, страдающих психическими расстройствами, для проведения принудительного лечения (Москва, 28 марта 1997 г.)

• Конвенция о передаче лиц, страдающих психическими расстройствами, для проведения принудительного лечения (Москва, 28 марта 1997 г.)
• Ратифицирована Законом РК от 19 ноября 2013 года № 141-V
• См. статус Конвенции
• Государства-участники Содружества Независимых Государств, именуемые далее Договаривающимися Сторонами,
• исходя из принципа государственного суверенитета и на основе взаимного уважения и сотрудничества,
• руководствуясь тем, что правовое сотрудничество государств должно способствовать возвращению лиц, находящихся на принудительном лечении, к нормальной жизни в обществе,
• признавая, что проведение принудительного лечения в государстве их постоянного проживания способствовало бы более эффективному достижению указанной цели в соответствии с принципами и стандартами ООН,
• договорились о нижеследующем:
• Статья 1
• Граждане каждой из Договаривающихся Сторон, совершившие общественно опасные деяния в состоянии невменяемости, в отношении которых имеется решение суда о применении к ним принудительных мер медицинского характера на территории другой Договаривающейся Стороны, по взаимному согласию этих Договаривающихся Сторон передаются для прохождения принудительного лечения в то государство, гражданами которого они являются или на территории которого постоянно проживают (если являются лицами без гражданства).
• Статья 2
• Передача лица для прохождения принудительного лечения осуществляется, если:
• а) решение суда о применении принудительных мер медицинского характера вступило в законную силу;
• б) лицо, направленное на принудительное лечение, совершило деяние, являющееся уголовно наказуемым по законодательству обеих Договаривающихся Сторон;
• в) законодательством обеих Договаривающихся Сторон предусмотрены аналогичные меры медицинского характера;
• г) у принимающей Договаривающейся Стороны имеется возможность обеспечить необходимое лечение и соответствующие меры безопасности;
• д) получено согласие больного, а в случае его неспособности к свободному волеизъявлению — согласие его законного представителя.
• Статья 3
• Передача лиц для проведения принудительного лечения осуществляется по обращению как Договаривающейся Стороны, судом которой вынесено решение, так и Договаривающейся Стороны, гражданином которой лицо является или на территории которой постоянно проживает.
• Полномочным лицом, выступающим с обращением от имени Договаривающихся Сторон, является руководитель компетентного органа или его заместитель.
• Лицо, подлежащее принудительному лечению, его законный представитель, а также близкие родственники вправе направить в компетентные органы любой из Договаривающихся Сторон заявление о своей заинтересованности в передаче.
• Статья 4
• Обращение составляется в письменной форме. К нему прилагаются:
• а) копия документа, удостоверяющего личность передаваемого;
• б) удостоверенные копии решения суда о применении к лицу принудительных мер медицинского характера и документа о вступлении его в законную силу;
• в) удостоверенная копия акта судебно-психиатрической экспертизы;
• г) удостоверенная копия акта психиатрического освидетельствования на предмет изменения вида лечения;
• д) справка ВТЭК;
• е) текст статей уголовного закона, на основании которых лицу предъявлялось обвинение;
• ж) письменное согласие больного или его законного представителя на передачу для прохождения принудительного лечения в государство, гражданином которого он является или на территории которого имеет постоянное место жительства;
• з) заявление близких родственников, если такое имеется;
• и) документы, свидетельствующие о гражданстве больного, его постоянном и временном месте жительства;
• к) сведения о родственниках больного;
• л) другие документы и сведения, если это сочтут необходимым Договаривающиеся Стороны;
• м) заверенный перевод обращения и прилагаемых к нему документов.
• Статья 5
• Решение о согласии (отказе) и передаче или принятии лица принимается руководителем компетентного органа не позднее 40 дней со дня получения обращения и направляется руководителю компетентного органа другой Договаривающейся Стороны.
• О принятом решении в письменной форме сообщается лицу, в отношении которого послано обращение, или его законному представителю.
• Статья 6
• По вопросам настоящей Конвенции компетентные органы Договаривающихся Сторон сносятся друг с другом непосредственно.
• Каждая Договаривающаяся Сторона сообщает депозитарию наименование своего компетентного органа.
• Статья 7
• Место, время и порядок передачи лица определяются по договоренности между компетентными органами обеих Договаривающихся Сторон.
• Передача осуществляется с учетом того, чтобы транспортировка не отразилась отрицательно на состоянии больного, не привела к побегу или совершению какого-либо опасного деяния.
• Статья 8

Каждая Договаривающаяся Сторона разрешает транзитную перевозку по своей территории лиц, передаваемых в соответствии с настоящей Конвенцией, третьей Договаривающейся Стороне. Такая перевозка разрешается по просьбе государства, гражданином которого лицо является.

Статья 9

Связанные с передачей лица расходы, возникшие до его передачи, несут Договаривающиеся Стороны, у которых они возникли. Последующие расходы, связанные с передачей лица, в том числе по его транзитной перевозке, несет Договаривающаяся Сторона, принявшая лицо для проведения принудительного лечения.

1. Статья 10
2. Пересматривать решение суда в отношении переданного лица правомочна только Договаривающаяся Сторона вынесения решения.
3. Лицо, направленное на принудительное лечение, не может быть вновь привлечено к уголовной ответственности в Договаривающейся Стороне, принявшей его для прохождения лечения, за то же деяние, в отношении которого оно было признано невменяемым, за исключением случаев, предусмотренных частью 3 настоящей статьи.
4. В отношении Украины часть 3 статьи 10 была дополнена оговоркой
5. Если после передачи лица для проведения принудительного лечения решение суда в Договаривающейся Стороне, где оно было вынесено, отменено и предусмотрено новое расследование или судебное разбирательство, копия решения об этом, материалы уголовного дела и другие необходимые документы направляются Договаривающейся Стороне, принявшей лицо, для решения вопроса о привлечении его к ответственности по законодательству этой Договаривающейся Стороны.
6. В случае изменения решения суда Договаривающаяся Сторона, в которой оно было вынесено, незамедлительно информирует об этом Договаривающуюся Сторону, принявшую лицо для принудительного лечения.

По заключению врачебной комиссии в случае необходимости отмены или изменения принудительных мер медицинского характера с учетом изменения психического состояния лица, находящегося на принудительном лечении, соответствующее решение об отмене или изменении принудительных мер медицинского характера вправе принять суд Договаривающейся Стороны, передавшей лицо для прохождения принудительного лечения, или суд Договаривающейся Стороны по месту прохождения принудительного лечения. О принятом решении письменно извещается другая Договаривающаяся Сторона.

• Статья 11
• Положения настоящей Конвенции применяются также в отношении лиц, направленных на принудительное лечение до вступления Конвенции в силу.
• Статья 12
• Настоящая Конвенция открыта для присоединения к ней других государств с согласия Договаривающихся Сторон.
• Для присоединившихся Сторон Конвенция вступает в силу на тридцатый день после получения депозитарием последнего сообщения о согласии на такое присоединение.
• Статья 13

Настоящая Конвенция вступает в силу со дня ее подписания.

Для Договаривающихся Сторон, законодательство которых требует выполнения внутригосударственных процедур, необходимых для ее вступления в силу, со дня сдачи соответствующего уведомления депозитарию.

О необходимости выполнения таких процедур Договаривающиеся Стороны в течение трех месяцев с момента подписания настоящей Конвенции извещают депозитария.

Конвенция заключается сроком на пять лет. По истечении этого срока действие Конвенции автоматически продлевается на следующий пятилетний период.

Статья 14

Каждая Договаривающаяся Сторона может выйти из настоящей Конвенции, направив об этом письменное уведомление депозитарию. Конвенция для этой Договаривающейся Стороны утрачивает силу по истечении трех месяцев после получения депозитарием уведомления о выходе.

Совершено в городе Москве 28 марта 1997 года в одном подлинном экземпляре на русском языке. Подлинный экземпляр хранится в Исполнительном Секретариате Содружества Независимых Государств, который направит каждому государству, подписавшему настоящую Конвенцию, ее заверенную копию.

/ подпись /

1. Оговорка Украины
2. к Конвенции о передаче лиц, страдающих психическими расстройствами,
3. для проведения принудительного лечения

«В ч.3 статьи 10 после слов «и другие необходимые документы» дополнить: «после выполнения всех следственных и иных процессуальных действий, возможных в отсутствие лица, страдающего психическим расстройством».

Настоящим удостоверяю, что прилагаемый текст является аутентичной копией Конвенции о передаче лиц, страдающих психическими расстройствами, для проведения принудительного лечения, принятой на заседании Совета глав государств Содружества Независимых Государств, которое состоялось 28 марта 1997 года в городе Москве. Подлинный экземпляр вышеупомянутой Конвенции хранится в Исполнительном Секретариате Содружества Независимых Государств.